Randomised controlled trials to investigate colonoscopy screening for colorectal cancer

Screening mot tarmkreft er ikke generelt implementert i Norge, men et pilotprosjekt pågår nå i to regioner i Helse Sør-Øst, og et fremtidig nasjonalt screeningtilbud vurderes. Felles for alle screeningtester mot tarmkreft er at positive testresultater må bekreftes eller eventuelt avkreftes ved koloskopi. Ved et eventuelt fremtidig nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft vil altså behovet for koloskopi-kapasitet øke betraktelig. Kvaliteten og deltageropplevelsen ved koloskopi er derfor helt avgjørende for et godt screeningtilbud. Utbredt bruk av beroligende og smertelindrende medisiner ved koloskopi er forbundet med økt helserisiko og betydelig økt kostnad både for screeningdeltagere og samfunnet generelt sammenlignet med undersøkelser uten medisiner. Overføring og formidling av resultatene i disse studiene kan bidra til økt kvalitet ved koloskopi som klinisk verktøy og i screening. Videre kan det bidra til at pasienter og screeningdeltagere opplever koloskopi som en mer akseptabel undersøkelse, og derved øke deltagelse og effektivitet.

De fleste tilfeller av tykktarmskreft utvikles fra godartede forstadier (polypper). Ved screening med kikkertundersøkelser av tarmen kan polypper oppdages og fjernes før de har utviklet seg til kreft. Kikkertundersøkelse av nedre del av tykktarmen (sigmoidoskopi) med fjerning av eventuelle polypper er en relativt enkel undersøkelse som er vist å kunne redusere både forekomst og dødelighet av tykktarmskreft. Kreft kan imidlertid fortsatt oppstå i den øvre del av tykktarmen som ikke blir undersøkt. Undersøkelse av hele tykktarmen (koloskopi) og samtidig fjerning av eventuelle polypper kan derfor potensielt være en bedre metode, men dette er ikke dokumentert med tilstrekkelig vitenskapelig styrke. Koloskopi er en mer omfattende undersøkelse, og potensielt mer belastende for screeningdeltagere, enn sigmoidoskopi. Det er derfor verdifullt å undersøke hvordan koloskopi kan bli en mer akseptabel screeningundersøkelse.

En pågående, stor, internasjonal studie, ledet av norske forskere ved Universitetet i Oslo, Oslo Universitetssykehus og Kreftregisteret, skal evaluere effekten av koloskopi som screeningmetode mot tykktarmskreft. Hovedmålet med studien er å se hvordan koloskopiscreening påvirker forekomsten og dødeligheten av tykktarmskreft etter 10 og 15 år. Bidrag til en artikkel som beskriver formålet med, og designet av, denne screeningstudien inngår som et delprosjekt i denne avhandlingen. Artikkelen ble publisert i 2012. To tilleggsstudier, som gjennomføres innenfor rammen av screeningstudien, inngår også i avhandlingen.

Effekten av screening avhenger i stor grad av oppmøteprosenten. Koloskopi er en invasiv undersøkelse som kan medføre ubehag, og frykt for en ubehagelig undersøkelse kan påvirke oppmøteprosenten negativt. I mange land benyttes smertestillende medikamenter rutinemessig for å hindre ubehag ved koloskopi. Dette hindrer imidlertid bilkjøring og arbeid resten av dagen. Bruk av medikamenter kan derfor bidra til økte individuelle og totale kostnader ved screening, og medikamentbivirkninger kan være alvorlige. I tilleggsstudiene vil vi undersøke faktorer som kan gjøre koloskopi mer akseptabelt for screeningdeltagere uten økt bruk av smertestillende medikamenter.

I den første tilleggsstudien undersøkte vi om koloskopi med et nytt, tynnere instrument utløste mindre ubehag enn et standardinstrument. 187 screeningdeltagere ble fordelt tilfeldig i to tilnærmet like store grupper, den ene gruppen ble undersøkt med et tynt instrumentet (intervensjonsgruppen) og den andre gruppen med et standardinstrument (kontrollgruppen). Deltagerne i intervensjonsgruppen rapporterte betydelig mindre ubehag enn deltagerne i kontrollgruppen. Resultatet ble publisert i 2012 og gir ny innsikt i hvordan ubehag ved koloskopi kan reduseres.

Den andre tilleggsstudien ble avsluttet i 2013 og var et samarbeidsprosjekt mellom screeningsentrene i Norge og Polen. 473 screeningdeltagere eller pasienter ble fordelt i to like store grupper. I den ene gruppen ble vann benyttet som hjelpemiddel for innføring av koloskopet, og i den andre gruppen benyttet vi standard prosedyre med karbondioksid-innblåsning. Hovedmålet med studien var også her å evaluere ubehag under undersøkelsen. Resultatene av denne studien foreligger og planlegges publisert i 2014.

De fleste tilfeller av tykktarmskreft utvikles fra godartede forstadier (polypper). Ved screening med kikkertundersøkelser av tarmen kan polypper oppdages og fjernes før de har utviklet seg til kreft. Kikkertundersøkelse av nedre del av tykktarmen (sigmoidoskopi) med fjerning av eventuelle polypper er en relativt enkel undersøkelse som er vist å kunne redusere både forekomst og dødelighet av tykktarmskreft. Kreft kan imidlertid fortsatt oppstå i den øvre del av tykktarmen som ikke blir undersøkt. Undersøkelse av hele tykktarmen (koloskopi) og samtidig fjerning av eventuelle polypper kan derfor potensielt være en bedre metode, men dette er ikke dokumentert med tilstrekkelig vitenskapelig styrke. Koloskopi er en mer omfattende undersøkelse, og potensielt mer belastende for screeningdeltagere, enn sigmoidoskopi. Det er derfor verdifullt å undersøke hvordan koloskopi kan bli en mer akseptabel screeningundersøkelse.

En pågående, stor, internasjonal studie, ledet av norske forskere ved Universitetet i Oslo, Oslo Universitetssykehus og Kreftregisteret, skal evaluere effekten av koloskopi som screeningmetode mot tykktarmskreft. Hovedmålet med studien er å se hvordan koloskopiscreening påvirker forekomsten og dødeligheten av tykktarmskreft etter 10 og 15 år. Bidrag til en artikkel som beskriver formålet med, og designet av, denne screeningstudien inngår som et delprosjekt i denne avhandlingen. Artikkelen ble publisert i 2012. To tilleggsstudier, som gjennomføres innenfor rammen av screeningstudien, inngår også i avhandlingen.

Effekten av screening avhenger i stor grad av oppmøteprosenten. Koloskopi er en invasiv undersøkelse som kan medføre ubehag, og frykt for en ubehagelig undersøkelse kan påvirke oppmøteprosenten negativt. I mange land benyttes smertestillende medikamenter rutinemessig for å hindre ubehag ved koloskopi. Dette utelukker imidlertid bilkjøring og, som regel, arbeidsevne resten av dagen. Bruk av medikamenter kan derfor bidra til økte individuelle og totale kostnader ved screening, og medikamentbivirkninger kan være alvorlige. I tilleggsstudiene vil vi undersøke faktorer som kan gjøre koloskopi mer akseptabelt for screeningdeltagere uten økt bruk av smertestillende medikamenter.

I den første tilleggsstudien undersøkte vi om koloskopi med et nytt, tynnere instrument utløste mindre ubehag enn et standardinstrument. 187 screeningdeltagere ble fordelt tilfeldig i to tilnærmet like store grupper, den ene gruppen ble undersøkt med et tynt instrumentet (intervensjonsgruppen) og den andre gruppen med et standardinstrument (kontrollgruppen). Deltagerne i intervensjonsgruppen rapporterte betydelig mindre ubehag enn deltagerne i kontrollgruppen. Resultatet ble publisert i 2012 og gir ny innsikt i hvordan koloskopi kan gjøres mindre ubehagelig.

Den andre tilleggsstudien pågår og er et samarbeidsprosjekt mellom screeningsentrene i Norge, Polen og Nederland. 600 screeningdeltagere fordeles i to like store grupper. I den ene gruppen benyttes vann som hjelpemiddel for innføring av koloskopet, og i den andre gruppen benyttes standard prosedyre med karbondioksid-innblåsning. Hovedmålet med studien er også her å evaluere ubehag under undersøkelsen. Resultatene av denne studien vil foreligge i 2013 og forventes å gi utdypende kunnskap om hvordan koloskopi kan bli mer akseptabel for screeningdeltagere.

Tidligere studier har vist at tester som påviser blod i avføringen kan medføre tidlig diagnose og derved redusert dødelighet av tarmkreft, mens kikkertundersøkelse av nedre del av tykktarmen (sigmoidoskopi) kan redusere både forekomst og dødelighet. De fleste tilfeller av tarmkreft utvikles fra godartede polypper, og studier har vist at tarmkreft kan forebygges ved å fjerne disse polyppene. Det er derfor fristende å anta at den beste metoden for å redusere både forekomst og dødelighet av tykktarmskreft er å undersøke hele tykktarmen (kolonoskopi) og samtidig fjerne eventuelle polypper, men dette har til nå ikke vært vist med tilstrekkelig vitenskapelig styrke.

Det pågår nå en stor internasjonal studie for å evaluere effekten av kolonoskopi som screeningmetode mot tykktarmskreft. Studien ledes av norske forskere ved Kreftregisteret og Oslo Universitetssykehus. Hovedmålet med studien er å se om kolonoskopiundersøkelsen påvirker forekomsten og dødeligheten av tykktarmskreft etter 10 og 15 år.

Effekten av screening avhenger i stor grad av oppmøteprosenten. Videre er det viktig at screeningundersøkelsen er av tilstrekkelig kvalitet og ikke medfører alvorlige komplikasjoner. Kolonoskopi er en invasiv undersøkelse som kan innebære ubehag, og av ulike årsaker kan undersøkelsen enkelte ganger bli ufullstendig. Kvaliteten på en kolonoskopiundersøkelse kan i stor grad måles ved bruk av kvalitetsindikatorer. Disse omfatter bl.a. hvor ofte undersøkelsen blir fullstendig, undersøkelsestid, funn av polypper eller kreft og om pasienten opplever ubehag. Målet med denne avhandlingen er for det første å evaluere noen faktorer som kan påvirke disse kvalitetsindikatorene. Ved å utføre to studier som ser på henholdsvis nytt utstyr og ny undersøkelsesteknikk vil vi få ny kunnskap om kolonoskopi som screeningmetode, studiene omtales nærmere separat. For det andre inngår beskrivelse av screeningstudiens design og grunnlagsdata i avhandlingen.

Ubehag under kolonoskopi er en viktig kvalitetsindikator, og frykt for en ubehagelig undersøkelse kan påvirke oppmøteprosenten til screening. Ubehag kan lindres ved bruk av smertestillende medikamenter, noe som imidlertid utelukker bilkjøring og, som regel, arbeidsevne resten av dagen. Medikamenter er også forbundet med mulige bivirkninger. Utvikling av forbedret undersøkelsesutstyr og forbedret undersøkelsesteknikk er derfor svært aktuelle forskningsområder.

I denne avhandlingen inngår en studie som er utført ved screeningsenteret i Kristiansand der et nytt tynnere kolonoskop ble sammenlignet med et standardinstrument for å se etter forskjell i opplevd ubehag under undersøkelsen. 187 screeningdeltagere ble fordelt tilfeldig i to tilnærmet like store grupper, den ene gruppen ble undersøkt med det tynne instrumentet og den andre gruppen med standardinstrumentet. Deltagerne som ble undersøkt med det tynne instrumentet rapporterte om betydelig mindre ubehag enn deltagerne i kontrollgruppen. Resultatet er foreløpig ikke publisert, men det kan få betydning for undersøkelsens omdømme blant screeningdeltagere og derved påvirke oppmøtet til fremtidig screening.

Den neste studien skal gjennomføres i 2012 og vil være et sammarbeidsprosjekt mellom screeningsentrene i Kristiansand, Arendal og Warszawa. Anslagsvis 400 screeningdeltagere skal fordeles i to like store grupper der vi vil bruke vann som hjelpemiddel for innføring av kolonoskopet i den ene gruppen og standard prosedyre med karbondioksyd-innblåsning som hjelpemiddel i den andre gruppen. Hovedmålet med studien er også her å evaluere ubehag under undersøkelsen. Resultatene av denne studien vil foreligge i 2013 og forventes å gi utdypende kunnskap om hvilken undersøkelsesteknikk som er best egnet for kolonoskopiscreening.

Oppsummering av grunnlagsdata for hele screeningstudien forventes å foreligge i 2014.