Prevention of over- and undertreatment of endometrial hyperplasia

Denne studien er den første som tester for disse biomarkørene på et såpass stort materiale av tidlig stadium livmorkreft og endometriehyperplasi. Før resultatene eventuelt kan tas i bruk må de testes i større materiale. Dersom funn bekreftes i påfølgenede studier og fortrinnsvis multisenter studier er immunhistokjemisk analyse av vevsprøver en allerede implementert metode i klinikken og kostnadseffektiv analyse å innføre i rutinene. Målet er å oppdage høyrisikopasienter på et tidlig stadium, som kan tilbys tilleggsbehandling og unngå overbehandling av lavrisikopasienter.

Kreft i livmorslimhinnen er den vanligste gynekologiske krefttypen i den vestlige verden, ca 700 nye tilfeller per år i Norge, og den fjerde hyppigste type kreft blant kvinner. Forekomsten er raskt økende også hos yngre fertile kvinner. De fleste tilfeller, ca 80%, oppdages på et tidlig stadium, der sykdommen fremdeles er begrenset til livmorhulen, såkalt FIGO stadium 1, overlevelsen i denne gruppen er relativt høy, 85-90%.

Kreft er en genetisk sykdom. Defekter i tre hovedgrupper av gener er ansvarlig for kreftutvikling. Tumor suppressor gener, onkogener og DNA reparasjonsgener. Genene, eller arvematerialet, er oppbygd av DNA og dette skades kontinuerlig av indre og ytre faktorer. Mismatch repair proteiner (MMR), oppdager og reparerer små defekter i DNA trådene. Ved feil i dette systemet oppstår microsatellitt instabilitet, hvor små genetiske feil nedarves til datterceller.

Vi undersøkte vevsmateriale fra 273 kvinner med ulike stadier av livmorkreft. Vi benyttet 5 velutprøvde DNA markører (BAT 25, BAT 26, NR21, NR24 og NR27) for å påvise MSI. Ved hjelp av PCR (Polymerase chain reaction), ble DNA tilsvarende markørene oppkonsentrert og deretter automatisk sekvensert. Endret størrelse av produktene indikerer MSI. Instabilitet i = 40% av markørene (2 av 5) defineres som high frequency MSI (MSI-H), i 1 av 5 markører som low-frequency (MSI-L), ingen instabilitet benevnes MSS (Microsatellite stable).

MSI-H i FIGO stadium 1 endometriecancer viste seg i vår studie å være en ugunstig markør, 4/27 (15%) pasienter i denne gruppen døde, mot 6/144 (4%) uten denne profilen. Totalt i denne gruppen døde 6.4%. Microsatellitt instabilitet var ikke prognostisk for avansert livmorkreft (FIGO stadium 2-4), hvor frekvensen av microsatellitt instabilitet var langt høyere.

MSI er et tidlig genetisk tegn som kan indikere aggressiv utvikling av livmorkreft. Generelt er livmorkreft en sykdom med høy overlevelse. Standard behandling er i dag kirurgisk fjerning av livmor, eggstokker og lymfeknuter i bekkenet, en behandling som kan være både risikofylt ( adipositas, komorbiditet) og føre til uheldige bivirkninger som lymfødem, bortfall av fertilitet og hormonproduksjon hos yngre kvinner. Pasientens MSI profil kan kartlegges i preoperativt vevsmateriale og kan medvirke å selektere høyrisikokvinner i tidlig stadium livmorkreft. Kvinner med høyrisikoprofil vil kunne tilbys tettere oppfølging og tilleggsbehandling i form av stråleterapi eller cellegift, mens yngre kvinner eller kvinner med komorbiditet vil kunne gjennomgå mindre aggressiv behandling. Resultatene er lovende, men oppfølgingsstudier i større vevsmateriale er nødvendig før metoden kan innføres i klinikken.

Kreft i livmorslimhinnen er den vanligste gynekologiske kreftform i den vestlige verden og den fjerde vanligste type kreft blant kvinner i Norge, med ca 600 nye tilfeller pr år, forekomsten er økende. De fleste tilfeller, ca 80%, oppdages på et relativt tidlig stadium, der sykdommen fremdeles er begrenset til livmorveggen, uten spredning til nabo-organer, såkalt FIGO 1. Likevel ser vi at ca 10-15% av disse tross behandling etter vanlig regime, dvs fjerne livmor, eggstokker og lymfeknuter, progredierer og fører til død. Det foreligger i dag få og lite pålitelige markører for å oppdage de potensielt aggressive krefttilfellene på et tidlig stadium.

Vi har analysert vevsprøver fra tilsamen 258 kvinner med kreft i livmorslimhinnen. Vi vet i dag at en rekke proteiner er med på å regulere vekst og deling av cellene og dersom det oppstår genetiske feil i dette komplekse maskineriet kan en celle utvikle seg i ondartet retning og videre kan ytterligere feil gi kreftceller med spesielt godt vekstpotensial og evne til invasjon og spredning. Vi har ved hjelp av immunhistokjemi analysert en rekke proteiner som er kjent å regulere vekst og kontroll av cellene, blant annet p21, Survivin og p53. Vi fant at lav p21, protein som kontrollerer delingshastighet av cellen i kombinasjon av høy survivin, protein som hinderer cellen i å gjennomgå programmmert død og høy p53, protein som hemmer delingshastigheten til cellen ga pasienten en svært ugunstig profil og kvinner med denne ugunstige kombinasjonen i sine kreftceller hadde en åtte ganger høyere risiko å dø a sin sykdom enn kvinner med kreftceller uten denne profilen.

Immunhistokjemi er en kostnadseffektiv metode som i dag i stor grad benyttes i kreftdignostikk. Dersom planlagte kontrollstudier bekrefter våre svært lovende funn er det et lite skritt å innføre disse testene i klinikken på preoperativt vevsmateriale og slik kunne tilby kvinner med en ugunstig profil av disse proteinene en utvidet behandling og eventulet tillegsbehandling i form av stråling eller cellegift. samtidig vil vi unngå over behandling av de langt fleste av kvinnene som i dag får denne kreftformen. Mange yngre kvinner med en lavrisiko profil ville kunne beholde sine eggstokker og slik sin hormonproduksjon og kun kvinnene med høyrisikoprofil vil måtte fjerne lymfeknutene i bekkenet som er en behandling der i mange tilfeller fører til plagsomt lymfødem, væskeansamling i beina. Det er under planlegging oppfølgingsstudier og ytterligere proteiner vil bli analysert for før denne metoden eventuelt kan tas i bruk i den vanlige rutinen.

Kreft i livmorhulen er den vanligste gynekologiske kreftformen, og forekomsten er økende i den vestlige verden. Ved spredning av kreftceller utenfor livmor varierer dødeligheten mellom 20 til 80 % men selv der kreften er lokalisert til selve livmorlegemet er dødelighet 5 til 15 % og har holdt seg stabil over mange tiår. Med dette som utgangspunkt er det ønskelig å finne biologiske markører som kan forutsi et mer aggressivt forløp av sykdommen og eventuelt kunne tilby tilleggsbehandling i disse tilfellene, i hensikt å hindre spredning og dødelighet av livmorkreft.

Ved Stavanger universitetssjukehus er vi i ferd med å analysere et retrospektivt materiale bestående av 234 pasienter diagnostisert med endometrioid livmorkreft i tidsrommet 1989 til 2004, alle med sykdom lokalisert til livmorlegemet, det vil si FIGO stadium1 og 2.

Vevsprøver fra disse pasientene er analysert ved hjelp av immunhistokjemisk metode og en rekke proteiner som blant annet styrer differensiering av celler, cellevekst hastighet og programmert celledød er under analyse. I tillegg er det gjort computer baserte målinger av kreftcellene ved hjelp av et spesialutviklet dataprogram.

Tradisjonelt vurderes og graderes kreft tilfellene av patologen etter subjektive kriterier, og det er vist i flere studier å være relativt dårlig reproduserbarhet av disse bedømmelsene hva gjelder kreftens grad av aggressivitet. Foreløpige resultater fra vår studie indikerer god prognostisk verdi for en del av biomarkørene og i tillegg viser de kvantitative kjernemålingene lovende resultater. Fordelen med disse analysene er en langt høyere grad av objektivitet og god reproduserbarhet er vist.

De endelige resultatene av studien er i ferd med å ferdigstilles og vil publiseres i internasjonalt tidsskrift innen kort tid. Det arbeides også paralellt med vev fra hyperplastisk livmorslimhinne, såkalte premaligne forandringer. En rekke av de mest lovende prognostiske biomarkørene i tillegg til kvantitative computerbaserte målinger vil videreføres til disse prøvene. Vi håper å gjenfinne markører i disse tidlige forandringene som kan indikere videre utvikling til kreft, og på denne måte kunne behandle høyrisiko pasienten i et pre-kreft stadium. Dette vil kunne spare kvinnen for den store belastningen det er å få en kreftdiagnose, reduserer dødeligheten og i tillegg bidra til å spare samfunnet for betydelige behandlingskostnader knyttet til kreftbehandling.

Endometriehyperplasi (celleforandringer i livmorslimhinnen) er en hyppig forekommende sykdom (ca 3000-5000 nye tilfeller i Norge) med 5-8% kreftrisiko. Endometriekreft hyppigheten er doblet de siste 30 årene. Vi undersøker faktorer som bestemmer kreftutvikling.

Det eksisterer mange klassifikasjonssystemer for endometriehyperplasi men WHO94 er dominerende. Svakhetene er lavt antall pasienter klassifikasjonen er basert på, kun histologiske kriterier brukes, disse er dårlig reproduserbare, 25 år etter introduksjonen er det fortsatt ingen molekylærbiologisk korrelasjon og kanser risiko prediksjonen er ikke bra. Dette innebærer et høyt antall overbehandlede pasienter ved bruk av WHO94, som medfører unødvendig lidelse og påfører unødvendige økonomiske belastninger.

På bakgrunn av dette er det utviklet en mer nøyaktig bildeanalysesystem-basert prognostisk indeks, D-Score, som er bedre reproduserbar, predikerer kreftrisiko bedre enn WHO94, og har et sterkt molekylærgenetisk fundament. Nesten alle tilfeller med D-score >1 er molekylær genetisk polyklonale og viser ingen kreftutvikling, mens de fleste med D-score<1 er monoklonale og viser cirka 35% kanserutvikling. I tillegg til D-Score er PTEN et tumorsupressorgen som svært ofte er inaktivert i endometriekreft, og dette gir økt celleproliferasjon og overlevelse av kreftcellene. Vi har vist at kombinert D-score<1 og PTEN negativitet øker kreftrisiko betydelig, til 50%.

Målet med vår studie er å ytterligere styrke den prognostiske verdien av D-Score og PTEN ved å finne molekylærbiologiske faktorer som predikerer ugunstig utvikling ved endometrie hyperplasi og kreft. Det testes derfor ut nye morfometriske, immunohistokjemiske og molekylære prediktorer for utfall av endometriehyperplasi, polypper og kreft. I tillegg forsøkes oppdaget endometriekreft med ugunstig profil hva gjelder prognose. Metode og faktorer som testes i dette henseende skal om mulig gi grunnlag for bruk i den kliniske hverdag og det er derfor nødvendig at både faktorer og metode er tilgjengelig og kostnadsmessig akseptable for å bli innført i rutinediagnostikken. Som sagt, neste alle studier ang. kanserrisiko-utvikling i endometrie hyperplasi har svak statistisk basis pga lavt antall pasienter undersøkt. Det er viktig å ha solid statistisk grunnlag, med mange pasienter. Derfor har vi samlet inn arkivmateriale fra Avdeling for patologi ved Stavanger Universitetssjukehus, fra 1978 til 2004. I utgangspunket bestod søket av 8474 pasienter, og av disse hadde 2961 pasienter fått diagnosene proliferativt endometrium, endometriehyperplasi eller endometriecancer. Hver pasient har opptil 6 prøver tatt på forskjellig tidspunkt, og pasientene har opptil 30 års oppfølging. 379 pasienter av totalmaterialet har fått endometriekreft, alle disse prøvene er gjennomgått og revidert og oppfølging er sjekket. Det er laget TMA, tissue microarray (vevsmatriser) på alle adekvate prøver og immunhistokjemisk farging på utvalgte markører er gjort. Det arbeides nå videre med å score disse prøvene, med tanke på prosentvis fordeling av positive celler og grad av fargeintensitet.

Det forventes at de første resultatene foreligger i løpet av april 2007 og at dette vil gi grunnlag for to artikler i løpet av 2007.