Loader

Nasjonal behandlingstjeneste for embolisering av intrakranielle og spinale (arteriovenøse) AV-malformasjoner og durale AV-fistler

En cerebral arteriovenøs malformasjon (AVM) er et medfødt karnøste i hjernen. Det oppdages 40 – 50 nye tilfeller årlig. Et antall av disse pasientene trenger behandling for å hindre blødning fra karnøstet.

En dural AV-fistel er en fistel som åpner seg sekundært i forløpet av tilstopping av en eller flere av hjernens eller spinalrommets drenerende vener. Fistelen kan gi symptomer i form av plagsom pulssynkron bilyd, økt intrakranielt trykk eller hjerneblødning. I spinalkanalen kan den gi symptomer i form av økende funksjonssvikt i ryggmargen (myelopati).

På grunn av få årlige tilfeller og spesialisert behandling er tjenesten sentralisert. Det vises til egne henvisningskriterier.

 ICD-10: Q 28.2, I77.0

Tjenesten er lokalisert til Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet.

Oppgaver og resultat
Pasientvolum Etter innføring av snevrere behandlings kriterier for embolisring av AVM i år 2010 får 0-3 pasienter årlig embolisert sin AVM. Kriterier for embolisering av dAVF har vært uendret over lang tid og årlig emboliseres ca. 15 pasienter. Aktiviteten i 2017 passer godt med forventet aktivitet. Nasjonens behov for denne type behandling synes dekket.

Tjenesten har plan om å be Media avdelingen ved OUS om assistanse for å få lagt informasjon om sykdommene AVM/dAVF inkludert utredning, vurdering av behandling og behandling skrevet under tjenestens resultatmål ut på internett

Antall pasienter som behandles for kranial/spinal AVM (Q 28.2) er så lite at vurdering av tilgjengelig er vanskelig. Ad resultatmål for dAVF (I 77.0) se omtale av sykdommene som følger: Dural Arterio-Venøs Fistel (dAVF) – ID 10 kode I 77.0 En dural Arterio-Venøs Fistel (dAVF) er en unormal direkte åpning fra arterie til vene og kan oppstå sekundært til at en venesinus i hjernehinnen eller ryggmarghinnen går tett. Når en dAVF ligger i hjernehinnen (kranial dura) kan den gi symptomer i form av plagsom pulssynkron lyd (pasienten hører blodet strømmer til/gjennom fistelen) eller symptomer fra det økte venetrykket (økt intrakranialt trykk) og/eller hjerneblødning fra hjernevene som drenerer fistelen. I spinalkanalen kan det økte spinale venetrykket gi symptomer i form av funksjonssvikt og smerter i armer/ben (myelopati). En Borden type 1 kranial dAVF er ufarlig (den kan ikke gi hjerneblødning) men kan være svært plagsom fordi pasienten kan høre blodstrømmen til/gjennom fistelen. En pasient med an kranial Borden type 3 fistel årlig 10-20 % risiko for å bli rammet av hjerneblødning fra den. Omtrent 30 % av dem som rammes av hjerneblødning fra en kranial dAVF dør som følge av blødningen. Uten behandling blør omtrent 30 % av kraniale dAVF på ny inne 3 uker etter første blødning. En Borden type 3 kranial dAVF er derfor potensielt livstruende. Vurdering av behandling av dAVF Undersøkelsen DSA gir sammen med CT/CTA og MR/MRA en nevrovaskulær kirurg nødvendig informasjon for å kunne vurdere risiko knyttet til behandling av et en dAVF. En kranial dAVF behandles for å redusere/fjerne plagene/symptomene den gir - eller hindre at den utløser hjerneblødning. Det er her viktig å erkjenne at en kranial dAVF som drenerer blod bare til en venesinus (Borden type 1) ikke kan utløse hjerneblødning. Indikasjon for behandling i et slikt tilfelle er ubehaget/plagene pasienten har ved å høre blodet strømme til/gjennom fistelen. En spinal dAVF behandles for å bedre ryggmargssymptomene. Elektiv behandling av en kranial dAVF er kirurgisk eller endovaskulær, i enkelte tilfeller i en kombinasjon av de to behandlingsformene. Kirurgisk behandling av kranial dAVF kan utføres ved alle regionssykehus i Norge, embolisering bare ved Nevrokirurgisk avdeling, OUS. Ved kirurgisk behandling stenges venen(e) som strømmer fra fistelen til hjernen, i noen tilfeller tilførende arterier til fistelen. I svært sjeldne tilfeller klippes/skjæres selve fistelen ut. Ved endovaskulær behandling tettes (emboliseres) tilførselsarterier til fistelen, selve fistelen, eller drenerende venesinus fra fistelen. Embolisering er gjerne første behandlingsvalg i tilfeller der det foreligger en Borden type 1 fistel. Der det er pulssynkron bilyd som er plagen, er målet ved behandlingen å eliminere lyden; subsidiært å redusere den slik at den blir ”til å leve med” for pasienten. En Carotis-Cavernøs (C-C) fistel er en spesiell variant av kranial dAVF. Siden venedrenasjen fra fistelen er til sinus cavernosus og så videre til øyehulens vener, er et hovent, utstående, rødt øye de vanligste symptomer sammen med smerter og redusert syn/dobbeltsyn. Embolisering er førstevalg som behandlingsform når det foreligger en C-C fistel. Ved behandling av en Borden type 2 kranial fistel er målet å eliminere den, subsidiært å omdanne den til en Borden type 1 fistel (lage fistelen ufarlig). Behandlingen er i de fleste tilfellene kirurgisk. Målet ved elektiv behandling av en Borden type 3 fistel er å hindre hjerneblødning fra den. De fleste Borden type 3 fistler behandles kirurgisk. En kranial dAVF som blør fra en drenerende hjernevene opereres akutt med fjerning av blodansamlingen og stenging av den drenerende fistelvenen. Akutt oppstått C-C fistel må i enkelte tilfeller behandles akutt. Embolisering av C-C fistler er førstevalg som behandlingsform. Ved embolisering lykkes en i de fleste tilfellene i å lukke hele fistelen ved bruk av flytende "lim", i andre tilfeller er det nødvendig med et kirurgisk inngrep i tillegg. Det kirurgiske inngrepet blir da gjenre mindre vanskelig fordi emboliserings materialet har lukket noen av blodårene som fører til fistelen. Ut i fra henvisende avdelings ønske skjer kirurgisk behandling etter embolisering enten ved henvisende sykehus eller ved OUS. Det er etter embolisering kontakt mellom OUS og henvisende avdeling med tanke på videre oppfølging av pasienten. Pasienter fra Helse vest som fikk embolisert kranial/spinal dAVF synes underrepresentert.

Aktivitet

Undervisning

Alle regioner: Videreutdanning av helsepersonell
2 timer
Egen region: Videreutdanning av helsepersonell
1 timer

Klinisk aktivitet

Nyhenviste pasienter som er behandlet
  • Helse Vest RHF - 1 pasienter
  • Helse Sør-Øst RHF - 8 pasienter
  • Helse Nord RHF - 4 pasienter
  • Helse Midt-Norge RHF - 3 pasienter
  • Annen tilhørighet - 1 pasienter
Utfyllende informasjon

Embolisering av AVM i 2017 To pasienter med AVM i hjernen ble embolisert elektivt i 2017. Den ene fikk lukket et aneurysme beliggende helt inntil blodårenøstet sammen med litt av selve nøstet. Behandlingen eliminerte risikoen for blødning fra aneurysmet i fremtiden (dette var målet med emboliseringen) men var uten effekt på risiko for fremtidig blødning fra blodårenøstet. Den andre fikk lukket en liten AVM rest etter tidligere kirurgisk behandling. Risiko for blødning i fremtiden fra blodårenøstet ble dermed eliminert. Det var ingen komplikasjoner til emboliseringene. Embolisering av dAVF i 2017 I alt ble 16 dAVF pasienter behandlet i 2017 med embolisering, Alle hadde kranial dAVF. To pasienter ble behandlet akutt og de 14 andre elektivt. De to som ble behandlet akutt var en utlending på arbeid i Norge som ble rammet av hjerneblødning fra en Borden type 3 dAVF og en person fra Helse SørØst som fikk akutt oppstått Carotis-Cavernøs fistel med massive øyensymptomer. Halvparten (8) av pasientene som ble embolisert, hadde Carotis-Cavernøse fistler. Blant de andre var det 4 pasienter med Borden type 1 dAVF, 3 med Borden type 2 fistel mens 1 hadde Borden type 3 dAVF. Pasienten med Borden type 3 fistel og en av pasientene med Borden type 2 dAVF ble først behandlet kirurgisk og deretter endovaskulært da kirurgi alene ikke løste problemet. Det var ingen komplikasjoner til emboliseringene. Tre pasienter som ble embolisert i 2017, hadde også vært embolisert tidligere år. Pasientene hørte hjemme i Helse Vest (1), Helse Midt-Norge (1) og Helse Sør-Øst (1). Det ble i alt utført 22 emboliserings prosedyrer, 2 på AVM pasienter og 20 på dAVF pasienter.

Kvalitetsverktøy

  • Henvisningsrutiner og henvisningskriterier for AVM/dAVF, 2011, Nasjonal henvisningsrutine
Utfyllende informasjon

Henvisningsrutiner og henvisningskriterier for AVM/dAVF Kraniale og spinale AVM dAVF er nevrokirurgiske sykdommer som kan opereres av nevrovaskulær kirurger ved alle de fire regionssykehusene i Norge. Embolisering av en AVM/dAVF er en hjelpebehandling (adjuvans) i tillegg til eller isteden for den kirurgiske behandlingen. Det er den som utøver/har ansvaret for nevrovaskulær kirurgi ved det aktuelle regionsykehuset som avgjør, ofte i samråd med nevrovaskulær kirurg ved OUS, om den enkelte pasient opereres ved eget regionssykehus eller henvises til embolisering ved OUS. Det er dermed også nevrovaskulær kirurgene som først og fremst ser behovet for/nytten av emboliseringen. Det er jevnlig kontakt mellom nevrovaskulær kirurg ved andre regionssykehus og OUS omkring de aktuelle pasientene. I en slik setting oppnår en gjerne ikke mer ved å ha rigide henvisningskriterier. Søknadsvurdering ved OUS Ved forespørsel om elektiv embolisering vurderes søknader ved OUS ukentlig i et samarbeidsmøte mellom nevrovaskulær kirurger fra Nevrokirurgisk avdeling og nevrointervensjonister fra Radiologisk avdeling. Ved behov har en i tillegg telefonkonferanse med henvisende lege. Skriftlig svar gis til henvisende instans innen dager etter vurdering; inkludert med behandlingsplan der embolisering tilrås. Det sendes også kopi av svar til pasient og fastlege. Pasienter fra Helse Sør-Øst som planlegges embolisert elektivt kommer gjerne til poliklinisk samtale før behandling mens pasienter fra andre helseregioner orienteres om behandlingen ved innleggelsen. De har da fra før hatt samtale om behandlingen med nevrovaskulær kirurg fra henvisende helseregion. I 2017 ble et 80 talls pasienter med AVM eller dAVF vurdert med tanke på elektiv embolisering; 14 av dem ble behandlet elektivt. To pasienter med akutt oppstått problem fra kranial dAVF ble overflyttet til OUS og embolisert akutt. Henvisningsadresse Nevrokirurgisk Avdeling Oslo universitetssykehus HF Rikshospitalet, Postboks 4950 Nydalen, 0424 Oslo Plan for kompetansespredning Kraniale og spinale AVM/dAVF behandles i Norge kun på regionsykehus. Naturlig målgruppe for kompetansespredning med tanke på embolisering av pasienter med disse sykdommene blir dermed behandlere/pleiere av de aktuelle pasientene ved de andre regionssykehusene. Helsepersonell fra henvisende sykehus har stående tilbud om å følge sine pasienter til OUS og observere behandlingen. Det gis informasjon til radiologisk avdeling ved henvisende sykehus med tanke på billedfremstilling av blodåremisdannelsene, inkludert hvilken billedeinformasjon som trengs i forkant av innleggelse ved/overflytting til Nevrokirurgisk avdeling, OUS. Nevrovaskulær kirurger og nevrointervensjonister ved andre regionssykehus er kjent med mulighetene og begrensningene ved bruk av flytende emboliserings materiale samt mulige komplikasjoner til behandlingen. Undervisning gis til leger i spesialisering innen radiologi, nevrokirurgi og nevrologi samt annet helsepersonell slik som radiografer, radiografstudenter og sykepleiere på nevrokirurgisk sengeposter. Undervisning til leger i spesialisering skjer i regi av Den Norske Legeforening, undervisning til annet helsepersonell skjer i regi av OUS. Fagfeltet er spesielt og ikke alltid relevant i en grunnutdanning. På forespørsel bidrar tjenesten med foredragsholdere på kurs og andre møter. Aktivitet og resultater ved embolisering av AVM/dAVF presenteres i årsrapport fra den nasjonale tjenesten samt i årsrapport fra Vaskulærseksjonen, Nevrokirurgisk Avdeling, OUS. Årsrapportene kan finnes på internett. Fagnettverk Det er godt utviklede fagnettverk blant nevrovaskulær kirurgene og nevrointervensjonistene ved de fire regionsykehusene i Norge. Det eksisterer også tilsvarende nettverk til kollegaer internasjonalt. Nevrointervensjonistene deltar på nasjonale kongresser (årsmøte i radiologi og nevroradiologi). Internasjonalt samarbeid - kongresser og konferanser innen nevroradiologi og nevrointervensjon sikrer tilgang til ny informasjon. Radiologisk avdeling, OUS vil fortsette den etablerte kontakten avdelingen har internasjonalt både med hensyn til bildevurdering i forkant av behandling samt evt. samarbeid i behandling av enkeltpasienter med AVM/dAVF. Kvalitetsregister Radiologisk avdeling, OUS har fått midler fra Helse Sør-Øst til å opprette et kvalitetsregister for nevrointervensjon som vil inkludere pasientene som den nasjonale tjenesten omhandler. Kvalitetsregisteret vil inneholde opplysninger slik som pasientens kjønn, alder, symptomer, emboliseringsmåte, tidligere/nye symptomer, komplikasjoner til behandling, eventuell kirurgisk behandling samt utkomme.

Forskning

Vitenskapelige artikler

Utfyllende informasjon

Resultater ved behandling av kranial dAVF I årene 2010-2015 ble i alt 106 pasienter med kranial dAVF behandlet ved OUS med embolisering/kirurgi. Ved behandlingen oppnådde en full lukning i 96 % av tilfellene med farlige fistler (Borden type 3 og type 2) og fjerning/reduksjon av plagene hos alle med ufarlige men plagsomme fistler. Det var få komplikasjoner til emboliseringen, kun 1 % nye utfall/symptomer. En pasient døde etter kombinasjonsbehandling med embolisering/kirurgi; emboliseringen forløp uten problemer – pasienten døde etter det kirurgiske inngrepet.

Forankring

Rapporten er forelagt ledelsen ved Oslo universitetssykehus HF, ved Avdelingssjef Sissel Reinlie

Referansegruppen har i 2017 bestått av:
Roar Kloster
Referansegruppens leder (HN)
Hans Kristian Pedersen
Representant Helse Sør-Øst

eRapport er utarbeidet av Sølvi Lerfald og Reidar Thorstensen, Regionalt kompetansesenter for klinisk forskning, Helse Vest RHF, og videreutvikles av de fire RHF-ene i fellesskap, med støtte fra Helse Vest IKT

Alle henvendelser rettes til eRapport

Personvern  -  Informasjonskapsler