Nasjonal behandlingstjeneste for hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC) ved kolorektal kreft, pseudomyksoma peritoneii og peritonealt mesoteliom

Maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) med etterfølgende hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC) er en lovende behandling for peritoneal carcinomatose og har gitt pasienter med begrenset tumorutbredelse i peritoneum mulighet for helbredelse. Indikasjoner er pseudomyxoma peritonei, abdominal karsinomatose fra kolorektal cancer og abdominalt mesoteliom. Fem-års overlevelse ved operabel carcinomatose er 30-50 %. Behandlingen har vært utføres ved Radiumhospitalet fra 1994 (pseudomyxom) og fra 2005 (carcinomatose). Nasjonal behandlingstjeneste fra 2009, MDT møter etablert ukentlig i 2010. Velfungerende prospektive MedInSight database inkluderer alle pasienter i behandlingsprogrammet. Tjenesten er underfinansiert og det mangler ressurser til å etablere kompetansesenter. Ressursbruk ved CRS-HIPEC: 73 behandlede pasienter i 2012 legger et betydelig beslag på ressurser ved operativ enhet på Radiumhospitalet og ved gastrokirurgisk avdeling i OUS. Tidsbruk til en pasient med CRS-HIPEC er median 420 minutter (270-730 min). De som trenger palliative operative prosedyrer har operasjonstid på 270 minutter (120–460 minutter) og de med eksplorative inngrep median 87 minutter (60-220 minutter).Samlet blir operasjonstiden 600 timer årlig til primærkirurgi. I tillegg har 10 av de 49 (20 %) har vært gjennom rekirurgi med tidsbruk på ca 3 timer pr. operasjon. Vi regner ca 1–1,5 timers ekstra tid på operasjonsavdelingen for hver pasient til anestesi innledning og avslutning. Total tidsbruk på operasjonsavdelingen blir dermed ca 750 timer årlig for hele teamet. Tidsbruk til intraoperativ cellegift er inkludert i operasjonstidene. Komplikasjoner: Som anført trengte 10 av 49 pasienter en eller flere reoperasjoner. Det er totalt registrert postoperative komplikasjoner hos 17 av 49 opererte (35 %). En av de 49 opererte pasient ene er registrert død, etter 42 dager (anastomosesvikt, lungeemboli og nyresvikt). De fleste pasienter ligger over på postoperativ avdeling til 1. eller 2. postoperative dag. 3 av 49 hadde lenger behov for overvåkning på intensivavd. med henholdsvis 5, 10 og 21 døgn. Behovet for respirator har vært lite i 2012 og det er registrert 8 respiratordøgn utover 1. postoperative dag i gruppen (1,7). Finansiering: DRG gir inadekvat finansiering. Virksomheten er relativ kostbar og er i 2012 langt fra finansiert. Kort om operativ teknikk ved maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS): • Ved påvisning av karsinomatose under primæroperasjon av tykk- og endetarmskreft på eget sykehus anbefales at primærtumor fjernes, men at det gjøres minst mulig utløsning av carcinomatøse forandringer. Aktuelle pasienter bør henvises til Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet til vurdering for CRS-HIPEC . • Resultatene er bedre om pasienten henvises når carcinomatose påvises enn etter at kjemoterapi har sviktet. • Systematisk second-look hos yngre kan være indisert. Prinsippet ved den kirurgiske behandlingen er å fjerne all peritoneum parietale med synlig tumor. Ved større affeksjon må tarmsegmentet fjernes. En opererer i region for region i buken og fjerner alt synlig tumorvev. Totalt inngrep tar ofte 6-8 timer før etterfølgende HIPEC. Reoperasjoner på grunn av infeksjoner, tarmslyng eller lekkasjer kan bli nødvendig. Kort om Hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC): Dersom en oppnår maksimal cytoreduksjon gis det HIPEC enten som direkte fortsettelse av operasjonen eller kort tid seinere. Ved å administrere cytostatika intraperitonealt kan konsentrasjonen økes. Cytostatika gies i bukhulen som holder 41-42 °C. Mitomycin C (35 mg/m2, maks 70 mg) brukes vanligvis og behandlingstid er 90 minutter. Kort om inklusjonskriterier ved carcinomatose (kolorektal): • begrenset peritoneal carcinomatose uten annen systemisk cancer sykdom • systematisk second-look hos yngre kan også være indisert 6-12 mnd. etter kirurgi for carcinomatose uten HIPEC (6 mnd. kjemo/ 6 mnd. observasjon), ved ovarial metastasering og ved tumorperforasjon. Kort om eksklusjonskriterier ved carcinomatose (kolorektal): • sentrale glandelmetastaser etter utredning ved bruk av CT,MR,evt.PET eller laparoscopi • ikke-resektable organmetastaser • generell carcinomatose på større avsnitt av tynntarmen • Peritoneal Cancer Index (PCI) over 20-25 • alder >75 år (individuell vurdering) • betydelig komorbiditet • tumorprogresjon under pågående kjemoterapi • Ugunstig histologisk differensiering (signetringceller) • utilgjengelig bukhule

Positive tiltak i 2012: • Nasjonal handlingsplan oppdatert, behandlingen inne som etablert medisin. • Fortsatt økt aktivitet med gode resultater. Alle landsdeler representert. • videreutvikling av forskningsdatabasen, MedInSight Forskning og fagutvikling i 2013: - Våren 2013 vil bekkenkirurgisk seksjonen på DNR bli godkjent som egen N4 seksjon ved gastrokirurgisk avdeling. Dette gir økt lokal styring. - Eget budsjett/ regnskap for virksomheten bør opprettes og kostnadsanalyse arbeid intensiveres. - Intensivere informasjonsarbeidet mot alle kir., onk. og gyn. avdelinger i Norge ved blant annet å utgi årsrapport der virksomheten i 2012 belyses. - Artikkel i legetidsskriftet om feltet i løpet av 2013. - En PhD kandidat på immuntoksin studien ansettes tidlig i 2013. Prosjektet kan være med på gi forskningsaktiviteten på feltet i Norge et løft. - Vi ønsker å øke klinisk samarbeid mot de andre helseregionene. Vi håper referansegruppen kan bidra til dette. Eksterne tilrettelegginger fra myndighetene (2013): - Bedre ekstern finansiering av behandlingen (i dag betydelig underfinansiert). - Etablering av kompetansesenter som letter informasjon overfor kolleger, pasienter og pårørende. Det trengs ressurser for å kunne ansette hjelp til å vedlikeholde vår store forskningsdatabase og kvalitetssikre driften (forskningssykepleier, PhD finansiering).

Anslagsvis 0,6 + 0,3x4 overlegelegeårsverk + 0,3x2 assistentlegeårsverk til fagområdet fra kirurgisk avdeling). Virksomheten inngår som en del av seksjons drift. Operasjonsavdelingen bruker 1-2 dagsverk fra morgen til sein ettermiddag/kveld hver uke på programmet, og 2-3 kirurger, 2-3 operasjonssykepleiere, 1-2anestesisykepleiere samt anestesilege er nødvendig (750 operasjonstimer årlig). Median liggetid har vært 12 dager etter operasjonen (5-35 dager). Pasientgruppen er tung og legger beslag på betydelig sykepleiekompetanse og pleieressurser for optimal drift. Det er tids- og ressurskrevende for radiologer å vurdere 200 pasienters bilder, multiple serier og ulike undersøkelsestyper før MDT-møtene samt utføre en rekke krevende egne undersøkelser og intervensjonsradiologisk prosedyrer dag/ kveld/natt/ helg. Nært samarbeid med onkologer, patologer og perfusjonister er nødvendig. Forskningsvirksomheten er knyttet nært til grunnforskere på institutt for Kreftforskning.