Nasjonal behandlingstjeneste for hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC) ved kolorektal kreft, pseudomyksoma peritoneii og peritonealt mesoteliom

Tjenesten tilbyr høyspesialisert kirurgi til pasienter i Norge ved 3 sykdommer: 1) kolorektal kreft (begrensede peritoneale metastaser); 2) pseudomyxoma peritonei; og 3) abdominalt mesoteliom (begrensede peritoneale metastaser). Diagnostikk foregår ved henvisende sykehus, mens behandlingen, kombinasjonen av maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS; fjerning av all synlig tumor i buk/bukhinne) og deretter intraoperativ varm cellegiftbehandling i buken (HIPEC) foregår i behandlingstjenesten. Pasientene genereres blant nydiagnostiserte i Norge med pseudomyxom (20-30 årlig), abdominalt mesoteliom (ca. 10), synkron carcinomatose fra colorectal cancer (ca. 80-100) og metakron carcinomatose (ca.100). Behandlingen tilbys de som tilfredsstiller inklusjonskriteriene slik disse framkommer i helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for kolorektal kreft. Ved påvisning av peritoneale metastaser under primæroperasjon av tykk- og endetarmskreft på egne lokale sykehus anbefales at primærtumor fjernes, men at det gjøres minst mulig kirurgi på den peritoneale sykdomsutbredelen. Omfattende tidligere kirurgi vanskeliggjør CRS-HIPEC. Behandlingsresultatene er også bedre om pasienten henvises når peritoneale metastaser påvises, enn seinere. Pasienter som har sentrale lymfeknutemetastaser, ikke-resektable organmetastaser eller generell karsinomatose på større avsnitt av tynntarmen egner seg ikke til slik behandling og ekskluderes. Det samme gjelder stor overflateutbredelse av sykdom (Peritoneal Cancer Index(PCI) over 22-25). Alternativ behandling er da palliativ cellegiftbehandling. Røntgenologisk påvisning av peritoneale metastaser er vanskelig, og ved små lesjoner < 1 cm i diameter er sensitiviteten svært lav ved CT/ MR/ PET-CT. Pasienter med høy alder (>75 år) eller betydelig komorbiditet og/eller ECOG >=2 vurderes uegnede, økt sykdomsutbredelse under pågående cellegiftbehandling likeså. Behandlingen forutsetter også at hele bukhulen er tilgjengelig for cellegift og at sammenvoksinger må kunne løsnes. Det kan være aktuelt med systematisk second-look (etter systemisk cellegift 6 mnd. og observasjon 3 mnd) dersom: 1) begrenset karsinomatose ble fjernet under tidligere operasjon uten at det ble gitt HIPEC eller 2) ved tilstedeværelse av ovariale metastaser eller 3) etter tumorperforasjon (individuell vurdering). Den høyspesialiserte og svært tidkrevende kirurgien, median >8 timer operasjonstid, utføres på Radiumhospitalet. Alle pasienter vurderes innen 1 uke (Multidisiplinært møte hver uke) og pasienter mottas til kirurgi i løpet av kort tid. Selve HIPEC prosedyren forlenger operasjonen med 3 timer. Varm cellegift(42 °C) sirkulerer i bukhulen i 90 minutter. Cellegiftbehandlingen gis i et lukket system. Det brukes hovedsakelig Mitomycin C (Max 70 mg), ved abdominalt mesoteliom Cisplatin/Doxorubicin, og en oppnår høye konsentrasjoner i bukhulen med begrenset systemisk toksisitet. Pasientene tilbys dedikert kirurgi, god informasjon og god sykepleie. De fleste utskrives til hjemmet etter 9 dager (median). Første kreftkontroll er i behandlingstjenesten etter 3 mnd. Deretter foregår oppfølging i egen helseregion. Vi har nøye vurdert om vi skal ha egen brukerrepresentant som har vært gjennom behandlingen. Vi tror vi vil prøve å tilknytte oss en i samarbeid med kreftforeningen våren 2017. Nytt i 2016. • Behandlingstjenesten får et økende antall pasienter henvist. 111 pasienter ble behandlet i tjenesten, en økning på 15 (16 %) siste år. Hele 83 av disse fikk både CRS-HIPEC, en økning på hele 43 % fra forrige topp i 2015. Behandlingen en svært ressurskrevende med operasjonstid i narkose på median 8 timer og langt sykehusopphold (median 9 dager) og lang videre rehabilitering. Andelen av opererte uten at HIPEC kan gis er også gått ned fra 40 % til 25 % siste året. • En ny cellegiftmaskin mottatt i gave fra Radiumhospitalets legater gjør driften bedre og mer fleksibel. • Radiumhospitalet og OUS er fortsatt underfinansiert med ca. 250.000 kr. for hver pasient som får behandlingen, og hvis tjenesten skulle vært finansiert via DRG, burde satsen vært økt fra ca. 3DRG til ca. 10 DRG. Helse Sør-Øst har ennå ikke påtatt seg sitt finansieringsansvar (sørge for ansvar) for den nasjonale behandlingstjenesten til tross for solid dokumentasjon fra OUS og purringer. • Noen med samtidige levermetastaser er behandlet i samarbeid med våre leverkirurger. Andre er behandlet hos oss en ukes tid etter primærkirurgi ved egne sykehus. • Hovedmaterialet er publisert i 2016, og den prospektive ImmunoPeCa-studien er gjennomført og artikkelen er akseptert for publikasjon i Annals of Surgical Oncology.

Enheten har bygget opp en økende forskningsaktivitet og det er startet et fellesprosjekt som involverer alle helseregioner, startet arbeid med en nordisk samarbeidsorganisasjon og etablert kontakt med noen europeiske sentra. Vi har tatt initiativ til et europeisk multisenter samarbeid rundt pseudomyxoma peritoneii (Cure4PMP; partnere fra Storbritannia (Manchester, Basingstoke/Southampton), Belgia (Genk) og Frankrike (Lyon, Paris)). En søknad om EU-midler nådde ikke fram i denne runden, men vi ble støttet med midler fra National Organisation for Rare Diseases, (NORD), USA med prosjektstart i 2016. PMP har vært et sentralt fokusområde i vår avd på Radiumhospitalet siden 1994. Det er etablert god kontakt mot forskningsinstituttet, både i dyreeksperimentelle studier, i basalforskning og i klinisk forskning. Alle henviste pasienter inkluderes løpende i forskningsdatabasen MedInSight peritoneal cancer som inneholder opplysninger om alle opererte pasienter fra starten i 1994, og om alle henviste fra mai 2010. En inkluderer prospektivt og overvåker alle pasienter (1300). Pasienten får informasjon om søknadsvurderingen i den nasjonale behandlingstjenesten av henvisende sykehus, men tilbys samtale hos oss ved behov. Det tas tumor- og blodprøver til egen biobank av alle som samtykker og basen inneholder blodprøver og overskuddsvev systematisk samlet fra høsten 2013, og 100 før dette mer usystematisk. To PhD prosjekter er pågående; 1 har vært forsinket men innleveres våren 2017 (eksperimentell HIPEC; Olaf Sørensen, 3 art publisert) og et er godt i gjenge (ImmunoPeCa- Immuntoksinbehandling ved spredning til bukhinnen fra kolorektal kreft; Ida Frøysnes, 2 art. publisert). Behandlingstjenesten hadde i 2016 flere norske gastrokirurger på gjesteopphold. Vi bidrar med innspill om behandlingen i en rekke faglige møter og jobber for at alle deler av den spesialiserte kreftomsorgen kjenner tilbudet vårt slik at pasienter som omfattes av tilbudet henvises uansett hvor de bor og hvilket sykehus de tilhører. Enheten praktiserer lik tilgang til tjenesten for pasienter fra alle helseregioner. En klinisk fase I studie, med MOC31PE immuntoksin (startet 2014) ble fullført i 2016 og manuskript er allerede akseptert i Annals of Surgical Oncology. Egen internettside for behandlingstjenesten fra 2015 utvikles, flow-skjemaer for å lette seleksjonen av pasienter til behandlingstjenesten blir publisert der. Behandlingsskjemaer på nettet kan muligens gi oss mer komplette søknader, og dermed unngå unødvendig behandlingsutsettelser. http://www.oslo-universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/hyperterm-intraperitoneal-kjemoterapi-ved-kolorektal-kreft-psudomyksoma-peritoneii-og-peritonealt-mesoteliom_

Behandlingstjenesten har erfaring med operasjonsteknikken med peritonektomi helt fra 1994 og teknikk justeres løpende. Det har vært 3 større endringer i perioden; a) 5-døgns intraabdominell cellegiftbehandling (EPIC)1994-2003; b) åpen peroperativ cellegiftkjøring etter kirurgi (2003-8); c)dagens lukkede HIPEC teknikk fra 2008. Gode kontrolldata er viktig for å overvåke behandlingsmetoder, behandlingsresultater, og for å oppdage evt. sykdomsprogresjon og kanalisere pasientene til adekvat oppfølging og behandling i pasientens egen helseregion. For 2016 velger vi her i rapporten å fokusere på vår publiserte hovedartikkel (EJSO2016) som viser behandlingsresultater langt over vanlig systemisk kjemoterapi med 5-års overlevelse 36 %, median 47 mnd., uten noen 100-dagers dødelighet. Det omhandler 119 pasienter opererte med peritoneal karsinomatose (PC) fra kolorektal kreft (origo utenom blindtarmen) operert fra januar 2004 – desember 2013. 15 % hadde komplikasjoner som trengte innleggelse av dren eller reoperasjon (Accordion =3), PCI indeks 9 (0-18). En del utvikler tilbakefall av sykdom i bukhule, andre fjernmetastaser og noen blir sensurert pga kort oppfølging før lukking av studien, slik at 5-års sykdomsfri overlevelse blir lav (14 %). Behandlingsalternativet er omfattende systemisk behandling med forventet median overlevelse ca 2 år. Vi har fortsatt median liggetid på 9 dager (PC) og 11 dager (pseudomyxom). Reoperasjonsraten er omtrent 15 % men vi har fortsatt 0 % mortalitet etter 100 dager i PC gruppen og lav mortalitet også ved behandling av pseudomyxom. Lærekurven knyttet til kompleks kirurgi er gjennom et 500-talls prosedyrer ivaretatt, og kort- og langtidsresultater er sammenlignbare med ledende sentra internasjonalt. Korte ventetider tilbys ved at vi tilpasser operasjonskapasiteten løpende til behovet. Vi har meget gode system for overvåkning av behandlingsresultater. Vi følger viktige parametere for å vurdere egen tjeneste som f.eks: Helseregionsfordeling; tid til vurdering og behandling; epikrisetid; andel eksplorative inngrep i forhold til opererte i behandlingstjenesten; komplikasjoner: 100 dagers dødelighet; 5-års overlevelse; tumorutbredelse og ressursbruk. CRS-HIPEC er en svært spesiell og ressurskrevende prosedyre på en kompleks pasientgruppe, driften høyspesialisert, lærekurven lang og det er gode publikasjoner på resultat knyttet til volum betraktninger. Ledende land i behandlingsfeltet arbeider mot ett senter pr. 5-8 million innbyggere som et optimalt nedslagsområde. Norge er et lite land med kun 5.2 mill. innbyggere og vår vurdering er at 1 behandlingssenter for CRS-HIPEC fortsatt er tilstrekkelig for å dekke det nasjonale behovet. Tjenesten er robust, og 6-8 spesialister deltar i kirurgien. Det er utviklet gode beredskapsplaner og sikringer av nødvendig kvalitet og tilgang for korte ventetider til vurdering og behandling.