Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi

Undervisning

Grunnet koronapandemien og innføring av "reisestopp" i Helse Nord har det vært redusert reise- og undervisningsaktivitet også i 2022. En overlege har hatt forelesning på nasjonal Blodbankkonferanse i Oslo. Overleger tilknyttet tjenesten har gitt forelesninger om FNAIT til medisinstudenter ved 3. og 6. studieår ved UIT.

Klinisk aktivitet

Nyhenviste pasienter som er behandlet

• Helse Nord RHF - 19 pasienter
• Helse Midt-Norge RHF - 4 pasienter
• Helse Sør-Øst RHF - 20 pasienter
• Helse Vest RHF - 10 pasienter
• Annen tilhørighet - 1 pasienter

Over rapporteres antall utredede tilfeller med mistanke om føtal/neonatal alloimmun trombocytopeni (FNAIT). Dette tallet inkluderer også noen oppfølgingsprøver av gravide kvinner. Av alle de henviste tilfellene, var det 19 kvinner som hadde blodplatetype HPA-1bb, 8 av disse hadde anti-HPA-1a antistoff og 5 av disse fødte barn med FNAIT. Det ble også påvist ett FNAIT-tilfelle hvor mor også hadde anti-HPA-5b i tillegg til anti-HPA-1a antistoff. Ytterligere en kvinne ble fulgt opp i svangerskapet grunnet tilstedeværelse av anti-HPA-5b, men barnet utviklet ikke FNAIT. Noen av kvinnene hvor det er påvist anti-HPA-1a antistoff har ved utgangen av 2022 enda ikke født. Totalt påviste vi 5 tilfeller av FNAIT i 2022. Antallet er som forventet i en ikke-screenet populasjon. I 2022 var tjenesten i involvert i fremskaffing av forlikelige blodprodukter i beredskap for behandling av to barn hvor risiko for FNAIT var kjent før fødselen. Av praktiske årsaker, og etter avtale med oss, ble disse fremskaffet ved Blodbanken i Oslo og Blodbanken ved Haukeland. En av disse kvinnene fødte barn med normalt platetall, og det var ikke behov for transfusjon til barnet. I 4 FNAIT-tilfeller ble barnet født uten at man visste om risiko på forhånd, og således hadde man dessverre ikke forlikelige blodplater i beredskap ved fødsel. Høsten 2022 startet en internasjonal screeningstudie (IPA2002, ClinicalTrials.gov: NCT0534556) hvor totalt 20 000 gravide er planlagt inkludert. I Norge (OUS/UNN) skal det rekrutteres om lag 2000 gravide til studien. I tillegg vil behandlingstjenesten vil følge opp med rutinemessige antistoffmålinger av de norske HPA-1bb gravide som blir identifisert i studien. I 2022 har vi fulgt opp 3 HPA-1bb gravide kvinner identifisert gjennom denne studien. Antallet FNAIT-henvisninger fra de ulike helseregionene er i samme størrelsesorden som fra siste 5 år (foruten 2020 da vi fikk ca. 40 henviste tilfeller fra HSØ). Vi ser også at det i 2022 er en betydeligere lavere andel henvist Helse Midt (HM). Det bemerkes som ved tidligere rapporteringer at henvisningsgraden fra HSØ, HM og HV, er lavere enn forventet ut fra folketallet i disse regionene, noe som tilsier at tjenesten ikke benyttes i like stor grad av fastleger/spesialisthelsetjeneste i disse helseregionene. I 2022 mottok vi også prøve fra utlandet for utredning av en HPA-1a immunisert kvinne og hennes partner. Fra den store screeningundersøkelsen (gjennomført i tidsrommet 1995-2004) vet vi at det forventede antallet FNAIT-tilfeller pr år i Norge er ca. 55-60. Det altså en høy grad av underdiagnostisering av tilstanden i alle de fire helseregionene. Da det ikke foreligger et nasjonalt screeningprogram for FNAIT krever det stor årvåkenhet i de kliniske miljøene for å kunne diagnostisere tilstanden. Alvorlig trombocytopeni hos nyfødte identifiseres vanligvis ved at de utvikler petekkier og andre tegn til blødninger, og følgelig sikres relevant behandling. Nyfødte med FNAIT kan imidlertid ha hjerneblødning uten synlige hudblødninger, og siden det ikke rutinemessig tas blodplatetall ved fødselen kan den alvorlige diagnosen kan overses. I forbindelse med screeningstudien som ble avsluttet i 2004, ble mange HPA-1bb kvinner identifisert og fulgt opp, også i svangerskap etter at studien var avsluttet. De fleste av disse kvinnene er nå ferdige med barnefødsler, og det er nærliggende å tro at dette er en stor del av årsaken til at man det henvises færre pasienter for FNAIT-utredninger de siste år. Vår tjeneste har likeverdig tilbud for alle pasienter fra alle regioner i Norge. Per i dag er det dyrere for andre helseforetak enn Helse Nord å benytte seg av behandlingstjenesten grunnet gjeldende finansierings -og refusjonsregler, hvor helseforetak utenfor Helse Nord faktureres over 2,5 ganger refusjonstakst (jf. Vedtatt prisliste gjestepasientoppgjør mellom regionene). Dette vet vi fører til at terskelen for å henvise pasienter er høyere ved noen sykehus utenfor vår region, og er sannsynlig en bidragende årsak til tjenesten benyttes i ulik grad nasjonalt. Denne prissettingen mener vi bryter med intensjonen om at nasjonale tjenester skal ha lik tilgjengelighet for hele landet. En alternativ modell med bortfall av regionfaktoren og samtidig økt rammefinansiering vil bedre støtte opp om å gi alle pasienter et likeverdig tilbud. I 2022 var ca. 37% av FNAIT-utredningene ufullstendige på grunn av manglende prøvemateriale fra far og/eller barn. Der vi manglet prøvemateriale fra far var i all hovedsak ved utredning av intrauterin fosterdød/senabort, og hvor vi ikke påviste antistoff. Det ble i alle de 4 nydiagnostiserte FNAIT-tilfellene utført fullstendig utredning med prøver fra mor, far og barn. Vi har fått innhentet nødvendige, kliniske opplysninger i 4 av 5 av de diagnostiserte FNAIT-tilfeller. I tillegg til tallene for FNAIT ble det gjort utredning for flere immunbetingede trombocytopenier: Vi har i 2022 utredet 341 tilfeller med mistanke om ITP (immun trombocytopeni). I 79 tilfeller ble innledende screeningundersøkelse positiv (direkte PIFT - platelet immunofluorescense test), og av disse har vi gjort videre spesifisitetsundersøkelse av påviste antistoff ved MAIPA-teknikk. Behandlingstjenesten brukte i 2021 betydelige ressurser i arbeidet rundt identifisering av VITT (vaksineindusert immun trombotisk trombocytopeni) hvor vi påviste blodplateaktiverende anti-PF4-antistoff hos pasienter med alvorlige bivirkninger etter AstraZenecas covid-19 vaksine. Da covid-19-vaksinering med AstraZeneca ble stoppet i Norge, samt massevaksinasjonen avtok i 2022 har vi naturlig nok mottatt betydelig færre prøver for utredning av VITT; 24 henviste tilfeller i 2022. Tjenesten har likevel bidratt med analyser i flere vitenskapelige publikasjoner. Vi mottok i 2022 forskningspriser fra både Universitetssykehuset Nord-Norge og Helse Nord for vårt arbeid med VITT. Behandlingstjenesten styrket i 2021 analyserepertoaret for tilstanden HIT (heparinindusert trombocytopeni) med innføring av nye analysemetoder. Vi utførte i 2022 totalt 90 HIT-utredninger av pasienter fra hele landet, noe som en liten økning fra 2021 (82), og mer enn dobling sammenlignet med tidligere år. Økningen fra og med 2021 kan ses i sammenheng med økt kjennskap til immunbetinget trombotisk trombocytopeni i kjølvannet av oppmerksomheten rundt VITT. Vi har i 2022 utredet 22 pasienter for immunologisk blodplaterefraktæritet. Litt i underkant av 50% av de utredende tilfellene er fra andre helseregioner enn Helse Nord. I 2022 har vi i fortsatt arbeidet med å utføre lavoppløselig HLA-genotyping av blodplategivere, for å øke giverkorpset av passende givere. Spesifisitetsbestemmelse av anti-HLA kl. I antistoff, sammen med anti-HPA-analyser, brukes nå rutinemessig i utredning av mistenkt immunologisk blodplaterefraktæritet og FNAIT, og for raskere å kunne identifisere egnede blodplategivere. Ved å sammenholde resultater av antistoffutredninger med trombocyttverdier etter transfusjon, har vi effektivt kunne evaluere effekt av behandlingen. Dette arbeidet krever tett dialog og samarbeid med klinikere. Vi har i 2022 også mottatt 6 pasientprøver med spørsmål om DITP (Drug-induced immune thrombocytopenia-legemiddelavhengig immunbetinget trombocytopeni).

Formidling

Vi driver kontinuerlig forbedringsarbeid når det gjelder veiledning og informasjonsvirksomhet. Behandlingstjenesten har egen nettside: www.unn.no/nnupi med bl.a. oppdatert informasjon om aktuelle tilstander og vårt analyserepertoir. Tjenestens kontaktinformasjon og rekvisisjon er også godt synlig på nettstedets forside. Pasientvennlig informasjon om FNAIT er publisert på nettsidene til Universitetssykehuset Nord-Norge: https://unn.no/behandlinger/fnait-fotalneonatal-alloimmun-trombocytopeni. Denne teksten er også tilgjengelig i Felles nettløsning for spesialisthelsetjeneste og kan publiseres på tilsvarende sider ved alle landets sykehus. Vi har oppfordret referansegruppens medlemmer å gjøre denne informasjonen tilgjengelig via sitt RHF. Vi har også i 2022 utarbeidet pasientinformasjon om FNAIT på engelsk. UNNs laboratoriehåndbok inneholder detaljerte beskrivelser av de enkelte analysene som utføres ved tjenesten med hensyn til prøvetaking, holdbarhet og forsendelse. Vi har døgnbemannet vakttelefon. Vi har professor/spesialist gynekologi og obstetrikk, professor/spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin og professor ved Immunologisk forskningsgruppe ved UIT tilknyttet tjenesten.

Kvalitetsverktøy

Diagnostikk- og behandlingsbiobanker: #3427 Biobank for NNUPI UNN (denne ivaretar kun FNAIT-utredninger) #3266 Antistoffmediert trombocytopeni (ITP) #3273 Tromsø HIT (heparinindusert trombocytopeni, inkluderer også VITT) #3267 Refraktæritet mot platetransfusjoner. Fra og med 2017 har vi gjort registrering av svartid, som et kvalitetsmål på laboratoriearbeidet. En fullstendig FNAIT-utredning kan ta opptil 2-3 uker. Rask tilbakemelding på telefon til rekvirent av en av legene tilknyttet behandlingstjenesten er derfor et bedre mål på kvaliteten av tjenesten. Vi jobber også kontinuerlig med forbedring av vår svarrapport slik at denne gir samlet, korrekt og forståelig informasjon til våre rekvirenter. Vi måler kvalitet av tjenesten ved å delta i International Platelet Immunology Workshop of ISBT sammen med 25-30 andre referanselaboratorier i verden. Dette er et godt verktøy for å kontrollere vår analytiske kvalitet/måloppnåelse. Vi ønsker også å måle utredningseffektiviteten, da aktiviteten på tjenesten består delvis av diagnostisk testing, og utredning av problemstillinger som involverer immunologiske mekanismer ved trombocytopeni. Ved en komplett utredning av FNAIT bør både mor, far og barn types på de mest relevante blodplateantigensystemer, og i tillegg skal antistoff påvises og spesifisitetsbestemmes. Ved deteksjon av anti-HPA-1a, skal antistoffet også kvantiteres. Ved innsamlinger over flere år vil man kunne se trender/tendenser. En ufullstendig utredning er som regel god nok til å si om det foreligger FNAIT eller ikke, men den er ikke tilstrekkelig i vanskelige tilfeller, eller for å gi råd om framtidige svangerskap. Å måle i hvor stor grad tjenesten mottar prøver for en komplett FNAIT-utredning vil være et mål på kvalitet vi utfører i tjenesten. Vi registrerer relevant klinisk informasjon i "FNAIT behandlingsrettet helseregister" som omfatter alle utredende familier. For å kunne måle effekt av transfusjoner og klinisk resultat har vi utarbeidet et skjema for innhenting av nødvendige kliniske opplysninger fra rekvirent. I de aller fleste tilfellene som utredes opplyses det om blodplatetall hos barnet ved fødsel. Det er ofte vanskelig å innhente informasjon om resultat av transfusjon og klinisk tilstand til barnet ved utskriving fra sykehuset. Den som har rekvirert FNAIT-utredning er ofte ikke samme person som følger barnet opp. Å innhente info i etterkant av at barnet har reist fra sykehus har vist seg vanskelig da man ikke vet hvem som har håndtert barnet videre, samt at andre som ikke kjenner pasienten ikke uten videre har anledning til å tilegne seg eller oppgi taushetsbelagte journalopplysninger. I de tilfeller der det mangler tilstrekkelig kliniske opplysninger sender vi derfor med skjema for utfylling sammen med vår svarrapport til rekvirent. Denne praksisen har vi fortsatt med i 2022, og vi har målt i hvor stor grad vi har mottatt tilstrekkelig klinisk informasjon til å kunne utføre rådgivning for aktuelt/ev. fremtidige svangerskap.