- Råd om forebygging av sykdom på reise og hvordan gå fram for å avdekke evt sykdom etter reise. (Veiledning).
Regional kompetansetjeneste for import og tropesykdommer
Tjenesten er fokusert på «å styrke kvaliteten på tjenestene i regionen». Hva som defineres som import- og tropesykdommer vil variere over tid med endring i epidemiologien til ulike sykdommer, f.eks. er hivinfeksjon og bærerskap av resistente bakterier i stadig økende grad eller hovedsakelig importert, men ikke tradisjonelt inkludert i begrepet import- og tropemedisin. Fokus har primært vært på de klassiske import- og tropemedisinske infeksjonssykdommene. Da det er få pasienter som får disse sykdommene, er det få som kan opprettholde tilstrekkelig erfaring på disse sykdommene i Norge,
Oppgaver og resultat
Aktiviteten til KITS ble utdypende beskrevet i rapporten som ble levert høsten 2018 i forbindelse med Helse Sør-Øst sin gjennomgang av de regionale kompetansetjenestene, se denne.
- Aktiviteten har vært fokusert på primæroppgaven om å bygge opp og formidle kompetanse, se utdyping i neste pkt.
- Overvåking og formidling av behandlingsresultater av mange ulike og hver for seg sjeldne sykdommer er utfordrende. Noen meldes FHI via MSIS, mens noen aktuelle sykdommer ikke er meldepliktige. I eget helseforetak har leder veiledet studenter som har gjort en undersøkelse av importsykdommer i eget HF, og vi er med i en nasjonal undersøkelse på samme tema i samarbeid med Nasjonal kompetansetjeneste for tropiske importsykdommer. En vitenskapelig artikkel om en spesifikk importsykdom er publisert (elektronisk) i 2018, og en artikkel om forekomst og behandlingsresultater av lreishmaniasis er submittert.
- Forskning på tropesykdommer er umulig uten arbeid der disse sykdommene forekommer naturlig. KITS har stimulert til og bidratt til slik forskning via forskerne Asgeir Johannessen og Eyrun F. Kjetland sitt engasjement i Etiopia og Sør-Afrika. Det er særlig logistiske, personellmessige og ressursmessige utfordringer ved å drive forskning i ressurssvake områder. Johannessens arbeid har også ført til et nytt forskningsprosjekt på kronisk hepatitt B. Dette prosjektet pågår både i hele Norge og i Etiopia, og vil kunne bety at ressursene til behandling kan fordeles på enda flere og at noen blir kvitt infeksjonen for godt. Leder har innledet samarbeid med Mirkobiologisk avd., OUS, mtp. mulig forskningsprosjekt på enda en annen tropesykdom i samarbeid med partnere i Etiopia og ønske om både en norsk og en etiopisk PhD-kandidat. Første søknad til HSØ gikk ikke gjennom, men det søkes igjen.
- Bidra i relevant undervisning har vært en viktig oppgave for tjenesten. Det har blitt en stadig økende bredde i undervisningen mtp. hvem som etterspør foredrag og til hvilke personellgrupper, f.eks. laboratoriepersonell (leger, bioingeniører og ingeniører i blodbanker og mikrobiologiske avdelinger), veiledning av sykepleiere i grunnutdanning, undervisning for primærhelsetjenesten, undervisning i praktisk parasittologisk diagnostikk i regionen som et nytt tilbud til alle interesserte i regionen uavhengig av fagbakgrunn, ellers fortsatt undervisning for legestudenter på seminarer i regi av Center for Global Health, UiO, og malariadiagnostikk for legestudenter, primærhelsetjenesten på Primærmedisinsk uke (PMU 2018) og Oslo kommunale legevakt, og i spesialisthelsetjenesten på kurs for spesialistkandidater i infeksjonsmedisin og leger i avdelingen.
- For å kunne gi kunnskapsbasert veiledning, må tjenestens ansatte drive egenoppdatering som er gjort med deltakelse på konferanser, forberedelser til kurs, seminarer og foredrag og oppdatering av lokale og nasjonale veiledere. Leder og adm.konsulent har deltatt på hver sine konferanser i 2018, og leder har foredratt på Nordisk hiv- og hepatittkonferanse i Stockholm. Dette utdypes i neste punkt.
- Likeverdig tilgang til nasjonale kompetansetjenester handler bl.a. om kunnskap hos dem tjenesten er der for, primært helsepersonell og andre tjenesteytere i regionen som anses som tjenestens primære brukere. Referansegruppen for tjenesten er etablert med medlemmer fra alle HF i regionen, som bør gi økt bevissthet om tjenesten utenfor OUS. Elektroniske diagnostiske og terapeutiske råd er gjort tilgjengelig i Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avd., Ullevål, OUS, som oppdateres kontinuerlig, Nasjonale retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv, Nasjonal veileder for utredning og behandling av hepatitt B (Johannessen A). Et levende e-dokument med diagnostisk repertoar til lab'er i Norge er under utarbeidelse i samarbeid med mikrobiologer. Leder har gitt råd til feks. FHI i utarbeidelse av deres elektroniske råd og dokumenter. Dette anses som viktige bidrag til både implementering av råd og kunnskapsbasert praksis.
- Referansegruppe for KITS er etablert. Faglige referansegrupper innen feltet finnes ikke per nå. KITS via leder (fagansvarlig for Infeksjonsmed. lab.) har i samarbeid med Mikrobiologisk avd., har fått tilsagn fra HDir om å bli referanselaboratorium i parasittologisk diagnostikk under forutsetning om deling av funksjonen med Universitetssykehuset i Nord-Norge; avklares i 2019. Behovet for en gjennomgang av diagnostikk av ikke-parasittære importsykdommer diskuteres videre i fagmiljøet.
Oppbygging og formidling av kompetanse og veiledning er tjenestens kjerneområde. Tjenestens brukere oppfattes primært som andre helsearbeidere i primær- og spesialisthelsetjenesten, andre tjenesteytere innen offentlig forvaltning og institusjoner (universiteter, høyskoler, FHI, politiet, forsvaret) og private aktører/ideelle organisasjoner med virksomhet i utlandet (bedrifter med stor internasjonal aktivitet og organisasjoner som Leger uten grenser). Pasienter, pårørende og allmennheten oppfattes ikke som tjenestens primære brukere, men råd og veiledning gis ved henvendelser, og noe mer pasientinformasjon tilgjengelig på nett kan være ønskelig, men offentlige helsemyndigheter som FHI, anses som den primære informasjonskilden til den generelle befolkningen. Dette ble diskutert i referansegruppen og tilsluttet i møtet avholdt i 2018. Etter hvert som leder har sittet i stillingen i noe tid, har kontaktnettverket økt og spredd seg ut over infeksjonsleger og sykepleiere i spesialisthelsetjenesten, noe som må være både ønsket fra HSØ og oss selv, og i tråd med tjenestens intensjon. Etter mitt syn, er det imidlertid klinikerne som står overfor de konkrete problemstillingene med enkeltpasienter, og det diagnostiske apparatet rundt dem, som bør få størst fokus. Det finnes mange aktører som gjerne snakker om disse problemstillingene på makronivå, men som ikke har utdannelse eller kompetanse til å rådgi og behandle enkeltpasienter. Presset i behandlingstjenestene er dessuten så stort at det er helt umulig å forvente at alle besitter helt oppdatert informasjon om mange ulike importsykdommer som hver for seg er sjeldne, men potensielt livstruende (malaria). Det alene mener jeg, forsvarer tjenestens eksistens. Dette viser seg ved at leder ofte tas med i diskusjon om importmedisinske problemstillinger av kollegaer i egen avdeling, andre avdelinger i eget og andre HF i regionen og nasjonalt, samt primærhelsetjenesten. Det oppfattes som nyttig for behandlerne og er i tråd med tjenestens funksjon. Den enkeltes læring av konkrete kasuistikker kan ikke undervurderes fordi det gir levende knagger å henge kunnskapen på. KITS har avholdt et nytt opplæringstilbud for infeksjonsleger, mikrobiologer og bioingeniører til alle HF i regionen i form av kurs i parasittologisk mikroskopisk diagnostikk, der den enkelte sitter med ulike relevante preparater til selvstudium hos oss med teknisk og faglig bistand av våre bioingeniører og leder e. beh. Dette fikk gode tilbakemeldinger og planlegges videreført. Leder bidro også som foredragsholder på en konferanse i regi av Center for Global Health, UiO, om temaer som neglisjerte tropiske sykdommer, som var myntet på et bredt publikum. Andre fagområder tangerer tjenesten og har uttrykt nytte av bidrag fra oss; eks blodbanktjenesten som må forholde seg til risiko for importinfeksjoner etter reiser, lengre utenlandsopphold og innvandring. Andre tjenesteytere uten direkte medisinskfaglig bakgrunn har meldt inn behov for konkrete råd og opplæring for sitt personell med repeterte utenlandsoppdrag. Vi har avdekket et behov for mer informasjon til utdanningsinstitusjoner som sender studenter på hospiteringsopphold til ressursfattige områder, for overraskende mange opplevde å bli syke og få diagnostikk og behandling for tilstander de fleste senere har vist seg å ikke ha hatt. Utdanningsinstitusjonen har fått tilbud om at KITS kan gi slik informasjon i forkant av senere hospiteringsopphold og være tilgjengelige for råd i etterkant. Etterutdanning av spesialister ved mulighet for utvekslingsopphold i endemiske områder for import- og tropesykdommer har vært en prioritert oppgave å få prøvd ut, og i samarbeid med Eyrun F. Kjetland gjennom 2018, startet den første overlegen på sitt hospiteringsopphold i KwaZulu-Natal i Sør-Afrika, der kombinasjonen av en ressurssvak befolkning med ditto infeksjonspress og tilgjengelighet til topp faglig og teknisk medisinsk diagnostikk og behandling er mer tilgjengelig enn andre fattigere land. Hvorvidt dette svarer til forventingene og intensjonen blir evaluert ila 2019. De eksternt finansierte forskerne og deres PhD-kandidater med tilknytning kompetansetjenesten har bedrevet mer formidling av sine resultater enn det som framkommer i rene Pubmed-publikasjoner, eks. i form av abstracts og presentasjoner på kongresser og publisering i mer populærvitenskapelige kanaler. Dette burde også kunne inkluderes i denne elektroniske rapporteren på linje med antall publikasjoner.
Målene for tjenesten med kommentarer om aktiviteten følger: - UNDERVISNING. Aktiviteten har vært høy og flere aktører innen fagfelt som tangerer import- og tropemedisin, har blitt rekruttert innen både primær- og spesialisthelsetjenesten, helsefagutdanning på høyskole- og universitetsnivå og andre tjenesteytere. Sertifisering av spesialistkandidater i infeksjonsmedisin med to årlige eksamener i tropemedisin er videreført i samarbeid med den Nasjonale kompetansetjenesten for tropiske infeksjonssykdommer ved Haukeland universitetssykehus. - VEILEDNING og RÅDGIVING. Brukerne oppfattes som primært annet helsepersonell. Veiledning er gitt ved direkte kontakt fra helsepersonell og som elektronisk tilgjengelig materiell i flere håndbøker og retningslinjer nevnt tidligere i rapporten. Nytt av året er bidrag i Norsk legemiddelhåndbok som er under revisjon og bidrag i revidert utgave av lærebok i mikrobiologi. Veiledning av helsepersonellstudenter og PhD-kandidater er utført av både tjenestens to faste ansatte og forskerne tilknyttet tjenesten. Mer elektronisk tilgjengelig pasientinformasjon via Norsk helsenett og på egne hjemmesider er ønskelig, og adm.konsulent ved KITS har deltatt i opplæring i utarbeidelse av hjemmesider innenfor OUS sin predefinerte rammer. - VIDEREUTDANNING. Planlegging og etablering av kontaktnett med samarbeidspartnere i helseforvaltning og sykehus i KwaZulu-Natal, Sør-Afrika, har pågått med forsker Eyrun F. Kjetland som bindeledd og fascilitator, og den første legespesialisten er på plass per januar 2019. Dette blir evaluert etter endt opphold juni 2019. - SAMARBEID MED TANGERENDE AVDELINGER OG VIRKSOMHETER. I samarbeid med Mikrobiologisk avdeling, OUS, har KITS søkt om nasjonal referanselaboratoriefunksjon i parasittologisk diagnostikk som per i dag er utilstrekkelig i Norge alene og uoversiktelig for brukerne da det ikke finnes noe oppslagsverk for hvem som gjør hva eller hvor man kan henvende seg utenfor landets grenser, noe som av og til er nødvendig. Dette har stimulert til økt interesse for feltet innad i eget HF, noe som vil komme klinikere og deres pasienter til gode. Referanselaboratoriefunksjonen er av HDir foreslått delt mellom OUS og UNN, og dette arbeidet skal etter planen avklares i 2019. Utvidet importmedisinsk diagnostikk utenom parasittære infeksjoner er også et område KITS ønsker å diskutere videre med samarbeidspartnere som den nasjonale kompetansetjenesten ved HUS, FHI, mikrobiologiske lab'er og klinikere med spesiell interesse, samt utenlandske lab'er som Statens seruminstitutt og Folkhälsomyndigheten. - NETTVERKSBYGGING. Resultatene over er et produkt av aktivt nettverksbygging som vil bli videreført og utvidet til andre tilgrensende fagområder som feks kliniske avdelinger med immunsupprimerte pasienter som vi ser får pasienter med mer alvorlig importsykdom pga sin grunnsykdom og/eller nødvendige immunsupprimerende medisinering. - STIMULERE TIL FORSKNING. Tjenesten har lang historikk med stimulering til forskning, og dette videreføres og er i 2018 utvidet til å inkludere et hepatitt B-prosjekt i regi av A Johannessen. Vi søker aktivt ekstern finansiering for et PhD-prosjekt i samarbeid med Mirkobiologisk avdeling, OUS, og utenlandske samarbeidspartnere i Etiopia på diagnostikk av leishmaniasis. To pågående PhD-prosjekter er i avlsutningsfasen. - ANNEN AKTIVITET. Kartlegging av behovet hos brukerne i regionen er påbegynt iom etableringen av referansegruppen for tjenesten som hadde ett møte i 2018. Tropemedisinsk forum er avhold to ganger ila 2018 med distribusjon til alle HF tilknyttet Norsk helsenett, noe som har blitt godt mottatt av deltakerne, og helt klart har økt tilgjengeligheten for interesserte kollegaer i hele regionen og landet for øvrig. Leder har bidratt i Pest-Posten, medlemsbladet for Norsk forening for infeksjonsmedisin og mikrobiologi og skal se på om dette kan bli en fast informasjonskanal. Deltagelse på europeisk møte i TropNetEurope oppfattes som et prioritert møte for leder for etablering av faglige kontakter, men leder kunne dessverre ikke delta på møtet i 2018. I stedet deltok leder på et møte i gruppen LeishMan som i hovedsak utgikk fra samme forum. Rapporten som ble levert i august 2018 i fbm HSØ sin gjennomgang av kompetansetjenestene er såpass fersk at den også med fordel kan leses sammen med denne.
Aktivitet
Utfyllende informasjon
Utfyllende informasjon
Undervisning
- Alle regioner: Grunnutdanning av helsepersonell
- 125 timer
- Alle regioner: Videreutdanning av helsepersonell
- 35 timer
- Alle regioner: Etterutdanning av helsepersonell
- 10 timer
- Flere regioner: Utdanning av annet personell
- 6 timer
- Egen region: Etterutdanning av helsepersonell
- 15 timer
Leder og adm.konsulent/sykepleier ved KITS har undervist og holdt foredrag for flere grupper av helsepersonell og studenter både internt og eksternt ila. 2018. Internt med egne foredrag for sykepleiere, laboratoriepersonell og leger ved egen og andre avdelinger i eget HF, helsefagstudenter og legestudenter ved høyskole og universitet (Oslo Met, Høyskolen på Vestlandet, Med. Fak. og Center for Global Health, UiO), eksternt via tropemedisinske møter som kan følges via videooverføring av leger og sykepleiere ved alle helseforetak i landet tilknyttet Norsk helsenett, for spesialistkandidater i infeksjonsmedisin ved deltakelse på obligatorisk kurs for spesialistkandidater i infeksjonsmedisin, for helsepersonell (i hovedsak sykepleiere, helsefagarbeidere ved allmennlegekontorer og noen allmennleger) innen reisemedisin, eksterne leger og laboratoriepersonell som jobber med smitteforebygging av blodbårne importinfeksjoner i blodbanker (Nasjonal blodbankkonferanse), og allmennleger ved Oslo kommunale legevakt, og ikke-medisinsk personell som jobber i utenlandstjeneste, for leger/forskere på nordisk konferanse om hiv og hepatitt, for å nevne noe. Adm.konsulent/spl ved KITS har veiledet og undervist sykepleiestudenter i deres kliniske praksis på grunnutdanningen. Nytt i 2018 var at vi inviterte infeksjonsleger, mikrobiologer og bioingeniører i regionen til en praktisk parasittologi-diagnostisk dag med praktisk diagnostikk med selvstudium av preparater vi hadde samlet og lagt fram til demonstrasjon med veiledning etter den enkeltes behov. Forskere Asgeir Johannessen og Eyrun F. Kjetland og PhD-kandidat Stian Orlien tilknyttet KITS har holdt foredrag på regionale og nasjonale og internasjonale møter/seminarer for helsepersonell som jobber med infeksjonssykdommer, inkl. patologer, og personer som jobber med folkehelse på makronivå. Timetallet er heller underestimert enn overestimert.
Klinisk aktivitet
KITS er ikke en behandlingstjeneste, men siden leder har 50% klinisk stilling ved siden av lederfunksjonen ved kompetansetjenesten, vil en del importmedisinske problemstillinger som henvises til Infeksjonsavd., OUS, bli satt opp på hans poliklinikk. Videre blir KITS brukt til rådgivning av kollegaer internt ved OUS og fra alle HF både i regionen og nasjonalt, for eksempel fra Infeksjonsavdelingen og andre avdelinger ved OUS som Mikrobiologisk avdeling og Barneavdelingen eller andre avdelinger ved OUS og andre HF, primærhelsetjenesten og andre institusjoner med arbeidstakere i utenlandstjeneste som f.eks. Forsvaret og Politiet, om det er mistanke om importmedisinske problemstillinger. Leder er aktivt med i skriving og oppdatering av Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål, OUS, som er elektronisk tilgjengelig for alle leger i landet, med fokus på import- og tropemedisinske tilstander og råd om differensialdiagnoser, diagnostikk og behandling av disse.
Formidling
Pasienter og pårørende - flere regioner
Allmennheten - egen region
- Råd om reisemedisin. (Veiledning).
Helsepersonell og andre faggrupper - alle regioner
- Obligatorisk kurs i tropemedisin. (Kurs).
- Reisemedisin. (Seminar).
- Planlegging av e-informasjon om importmedisinsk relevant diagnostisk repertoar i Norge og utlandet. (Veiledning).
- Referat fra ECCMID 2018 i "Pest-Posten" om importmedisinske temaer. (Veiledning).
Helsepersonell og andre faggrupper - flere regioner
- Tropemdisinsk forum. (Nettmøte).
Helsepersonell og andre faggrupper - egen region
- For ikke-medisinsk institusjon med personell i utenlandsoppdrag. (Kurs).
- Råd til kliniske leger og mikrobiologer i konkrete pasientrelaterte problemstillinger. (Veiledning).
KITS har gitt råd og veiledning til helsepersonell i og utenfor helseforetak i alle regioner, pasienter, pårørende og allmennheten med reisemedisinske/importmedisinske spørsmål, og for pasienter, pårørende og allmennheten om hvordan de skal gå fram for å finne adekvat informasjon eller bli henvist til adekvate undersøkelser etter behov. For helsepersonell dreier det seg primært om helsepersonell fra hele regionen og landet for øvrig, i primær- og spesialisthelsetjenesten, fra Folkehelseinstituttet og andre med primært folkehelseperspektiv, institusjoner/organisasjoner/bedrifter med ansatte i utenlandsoppdrag. Denne veiledningen kan skje per telefon, og/epost eller ved henvisning til skriftlig eller elektronisk tilgjengelig i Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling, internasjonale, kvalitetssikrede informasjonskilder som WHO, CDC og ECDC, eller kontakter i inn- og utland for analyser etter spesielle agens, samt eget kurs for ikke-helsepersonell i institusjon som sender ansatte i utenlandsoppdrag. Det er et kontinuerlig arbeid ved KITS å opprettholde en oppdatert oversikt over hvor god og oppdatert informasjon om den aktuelle utbruddssituasjonen av smittsomme sykdommer i verden, hvilke forebyggende strategier som anbefales og endringer i disse, hvor man kan få utført adekvat diagnostikk og hvilken diagnostikk som bør utføres, og om hva som er gjeldende behandlingsretningslinjer. De diagnostiske utfordringene diskuteres jevnlig med og vurderes i samarbeid med Mikrobiologisk avdeling ved OUS, samt at et mer strukturert samarbeid er under etablering ifb. en planlagt etablering av et levende elektronisk oppslagsverk over hvilke analyser som utføres ved de ulike mikrobiologiske avdelingene i Norge og ved laboratorier utenfor Norge, og ifb. med etableringen av Nasjonal referansefunksjon i parasittologisk diagnostikk som blir et samarbeid mellom Mikrobiologisk avd og Infeksjonsmedisinsk laboratrorium ved Infeksjonsavd., begge OUS, og Universitetssykehuset i Nord-Norge. I tillegg driver leder med studentveiledning av legestudenter innen importmedisinske problemstillinger som skriver obligatorisk oppgave på studiet. Forskere tilknyttet KITS har både legestudenter og PhD-kandidater under veiledning i import- og tropemedisinske temaer (hepatitt og schistosomiasis) og har holdt foredrag for helsepersonell og skrevet vitenskapelige og populærvitenskapelige artikler om temaene sine. Sykepleier ved KITS har drevet veiledning av sykepleiere i praksisutplassering under grunnutdanningen, og leder ved KITS veiledning av bioingeniører ansatt ved Infeksjonsavdelingens laboratorium for diagnostikk av blodbårne tropeinfeksjoner (malaria) og andre parasittsykdommer. Formidling av kunnskap om importerte virusinfeksjoner som overføres via mygg og flått i revidert Lærebok i mikrobiologi for legestudenter og leger i spesialisering er utarbeidet ila. 2018 og skal publiseres i 2019. Leder deltok på ECCMID 2018 som er en europeisk konferanse i infeksjonsmedisin og mikrobiologi og fulgte spesielt seminarer og innlegg om tropemedisinske og parsittologiske temaer. I etterkant av møtet skrev leder et referat i Pest-Posten som er medlemsbladet til Norsk forening for infeksjonsmedisin og mikrobiologi.
Kvalitetsverktøy
- Importmedisinsk biobank under planlegging, 2019, Biobank
- Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv, 2010, Nasjonal retningslinje
- Håndbok for Infekjsonsmedisinsk avdeling, Ullevål, OUS, 2003, Regional retningslinje
Studentoppgaven Importmedisinske infeksjoner ved OUS, Ullevål, ved to legestudenter ble levert februar 2019, sensur gjenstår, men den identifiserte områder med forbedringspotensialer i avdelingens rutiner vedr. diagnosekoding og informasjon vedr. pasienters bruk eller manglende bruk av forebyggende strategier på reise som begge er nyttige parametere på hver sin måte. Korrekt diagnosekoding kan si noe om evt. bevegelser i hvilke sykdommer folk pådrar seg på reise, og hvordan avdelingen kan planlegge driften sin samt avdekke rutinesvikt ved diagnostisering og journalføring. Oppgaven kunne også vurdere behandlingsresultatene av de vanligste importsykdommene ved avdelingen. I regi av KITS ønsker KITS å delta i og bidra i en nasjonal REK-godkjent studie på importinfeksjoner sammen med nasjonal kompetansetjeneste for tropiske infeksjonssykdommer og andre HF med infeksjonsmedisinsk tjeneste om lokal Personvernombud godtar dette. Det er ønskelig å få på plass biobanking av prøver fra pasienter som innkommer med importmedisinske problemstillinger særlig siden Infekjsonslaboratoriet ved Infeksjonsavdelingen som leder for KITS er fagansvarlig for, og Mikrobiologisk avdeling, OUS, arbeider med etablering av en Nasjonal referanselaboratoriefunksjon i parasittologisk diagnostikk i samarbeid med Universitetssykehuset i Nord-Norge. Det finnes ikke noen regionale eller nasjonale målsettinger eller kvalitetsregistre for behandlingsresultater av importmedisinske tilstander som jo er veldig mange ulike sykdommer som hver for seg er sjeldne, men dette diskuteres med leder for Nasjonal referansetjeneste for tropiske importinfeksjoner.