The effectiveness of anti-TNF and methotrexate treatment in a longitudinal observational study in patients with rheumatoid arthritis

Prosjektnummer: 2007031
Ansvarlig person: Tore Kristian Kvien
Institusjon: Diakonhjemmet Sykehus
Prosjektkategori: Forskningsprosjekt
Helsekategori: Musculoskeletal
Forskningsaktivitet: 6. Treatment Evaluation

2009

Sykdomsmodifiserende behandling v/ inflammatorisk leddsykdomSelv om placebo-kontrollerte randomiserte studier utvilsomt er ”gullstandarden” for å undersøke effekt av medikamentell behandling, er det også en plass for observasjonsstudier av sykdomsmodiserende behandling innen revmatologien. Slike studier kan gi nyttig informasjon om problemstillinger knyttet til bruk av disse legemidlene i klinisk praksis.NOR-DMARD er en oppfølgingsstudie av sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs) ved revmatoid artritt og andre inflammatoriske leddsykdommer. Studien har vært i gang siden desember 2000 og er et samarbeidsprosjekt mellom de revmatologiske avdelingene ved Diakonhjemmet sykehus i Oslo, UNN i Tromsø, Sykehuset Buskerud i Drammen og St. Olavs Hospital i Trondheim og Revmatismesykehuset i Lillehammer. Til nå er det inkludert nærmere 10.000 DMARD-behandlinger på over 6.000 forskjellige pasienter. 18 artikler publisert i internasjonale revmatologiske tidsskrift samt en PhD-grad har til nå kommet ut av prosjektet. I løpet av 2009 ble blant annet en artikkel om effekten av metotreksat ved psoriasisartritt (PsA) publisert i tidsskriftet Annals of the Rheumatic Diseases. Hovedfunnene i denne artikkelen var at PsA-pasientene hadde en forbedring i sykdomsaktivitetsmål og helserelatert livskvalitet etter 6 måneders behandling, om enn noe mindre forbedring enn det en tilsvarende gruppe av pasienter med revmatoid artritt (RA) viste. De to første årene etter behandlingsstart var det omtrent like store andeler i begge pasientgruppene som måtte avslutte behandlingen på grunn av bivirkninger, eller som på grunn av manglende effekt måtte starte med mer potent sykdomsmodifiserende behandling. I tillegg har mye av forskningsinnsatsen den senere tiden vært knyttet til problemstillinger innen ankyloserende spondylitt (AS; tidligere kalt Bekhterevs sykdom). Et eksempel er effekten av å bytte fra én TNF-hemmer til en annen i tilfeller der det har vært manglende effekt eller bivirkninger av første TNF-hemmer. Dette er en velstudert problemstilling ved RA, men ved AS er studiene som har adressert denne problemstillingen få og små. I NOR-DMARD-registeret var det i begynnnelsen 2009 totalt 514 AS-pasienter som hadde startet med sin første TNF-hemmer, og av disse ble 77 pasienter senere behandlet med en TNF-hemmer nr. 2 etter å ha hatt bivirkninger eller manglende effekt av første TNF-hemmer. Funnene fra denne studien indikerte at pasientene generelt har dårligere effekt av andre TNF-hemmer enn av første, men en del pasienter (rundt 1/3 i denne studien) har god respons. Dette er tilsvarende resultater som tidligere er publisert for RA. Funnene vil trolig publiseres i artikkelform i 2010. Siden datainnsamlingen i NOR-DMARD er nokså bred er det forskningsmuligheter i registeret utover undersøkelser av effekt av ulike behandlinger og behandlingsstrategier. En internasjonal ekspertgruppe har nylig utviklet en sykdomsaktivitetsindeks til bruk ved AS, kalt ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score). Denne indeksen regnes ut etter en bestemt formel og består av komponentene CRP, morgenstivhet, nakke-, rygg- og hoftesmerter, symptomer fra ledd og pasientens totalvurdering av sykdomsaktiviteten. Anonymiserte NOR-DMARD-data har vært brukt til å validere denne indeksen i samarbeid med forskere fra Nederland, Belgia og Tyskland. Resultatene var positive og ble publisert i Annals of the Rheumatic Diseases i fjor. Neste steg er å utvikle responskriterier for ASDAS samt å bestemme nivåer for lav, moderat og høy sykdomsaktivitet. Dette er viktig for at indeksen skal kunne tas i bruk som utfallsmål i kliniske studier og ha nytteverdi i klinisk praksis. Arbeidet ledes av våre nederlandske samarbeidspartnere, og data fra NOR-DMARD er med på å danne grunnlag for de nye kriteriene for respons og sykdomsaktivitetsnivå ved AS.

2008

Sykdomsmodifiserende behandling v/ inflammatorisk leddsykdomRevmatoid artritt (RA) rammer ca. 0,5 % av den norske befolkningen og er en kronisk sykdom som kan medføre funksjonsnedsettelse og redusert helserelatert livskvalitet. Forventet levealder er også lavere enn hos befolkningen for øvrig. NOR-DMARD er en oppfølgingsstudie av sykdomsmodifiserende behandling ved RA og andre inflammatoriske leddsykdommer.I 2000 gikk de revmatologiske avdelingene i Tromsø, Lillehammer og ved Diakonhjemmet i Oslo sammen om en registerbasert studie med oppfølging av behandling med sykdomsmodifiserende legemidler, såkalte DMARD, hos pasienter med RA, ankyloserende spondylitt (også kalt Bekhterevs sykdom), psoriasisartritt (PsA) og andre inflammatoriske leddsykdommer. I 2002 ble også avdelingene i Drammen og Trondheim med på prosjektet. Pasientene følges med hensyn til sykdomsaktivitet, helserelatert livskvalitet og funksjonsevne fra de starter med et nytt DMARD-regime, etter 3, 6 og 12 måneder og deretter årlig. Til nå er det inkludert over 8.000 DMARD-behandlinger på ca. 5.500 forskjellige pasienter. Flere artikler publisert i internasjonale revmatologiske tidsskrift samt har til nå kommet ut av prosjektet, og en stipendiat har nylig levert inn sin doktorgradsavhandling utgående fra dette prosjektet. Noe av bakgrunnen for å drive registerbasert forskning på medikamentell behandling av inflammatorisk leddsykdom er at randomiserte kontrollerte studier har visse begrensninger når det gjelder overførbarhet av resultatene til den virkelig verden. Dette skyldes for eksempel kort varighet og en spesielt utvalgt studiepopulasjon som ikke nødvendigvis er representativ for pasientene som behandles i vanlig klinisk praksis. Forskjellen på NOR-DMARD og tilsvarende registre i andre land er at både behandling med konvensjonelle ikke-biologiske DMARD, som metotreksat, og behandling med de nyere biologiske legemidlene, som for eksempel TNF-hemmere, inkluderes. I tillegg er det et særtrekk ved registeret at hele spekteret av inflammatoriske leddsykdommer inkluderes i samme register og følges etter samme protokoll. I 2008 ble det sendt inn 5 bidrag til den europeiske revmatologikongressen som fant sted i Paris i juni. Av disse ble 2 antatt for muntlig presentasjon mens 3 ble antatt som poster-presentasjon. Temaer som ble studert, var effekt av metotreksat ved PsA, effekten av sulfasalazin vs. metotreksat som første DMARD ved RA, effekten av å legge til TNF-hemmer vs. ikke-biologiske DMARDs ved manglende effekt av metotreksat ved tidlig RA, utvikling i helserelatert livskvalitet og fysisk funksjon hos RA-pasienter i remisjon, samt hvor lang tid det tar å oppnå remisjon ved bruk av TNF-hemmere vs. metotreksat. Spesielt har effekten av metotreksat ved PsA vært studert nærmere. Metotreksat er et av de mest brukte legemidlene for denne sykdommen, men det er lite evidens i litteraturen når det gjelder effekten av dette legemiddelet ved PsA. Vi har funnet at metotreksat har effekt ved behandling av PsA i vanlig klinisk praksis, men effekten synes noe mindre enn ved RA. Imidlertid er det om lag like stor andel av pasientene som slutter med metotreksat på grunn av henholdsvis manglende effekt og bivirkninger i løpet av de to første behandlingsårene. NOR-DMARD er også deltagende i internasjonale samarbeidsprosjekter, bl.a. med fokus på legemiddelet rituximab, et legemiddel som har vært mye brukt innenfor onkologi. Rituximab hemmer visse typer B-celler og brukes nå i økende grad i behandlingen av RA. Målet med prosjektet, som inkluderer data fra ni europeiske behandlingsregistre, er å undersøke effekt og sikkerhet ved rituximab-behandling ved RA i klinisk praksis.

2007

Sykdomsmodifiserende behandling v/ inflammatorisk leddsykdomRevmatoid artritt (RA) rammer ca. 0,5 % av den norske befolkningen og er en kronisk sykdom som kan medføre funksjonsnedsettelse og redusert helserelatert livskvalitet. Forventet levealder er også lavere enn hos befolkningen for øvrig. NOR-DMARD er en oppfølgingsstudie av sykdomsmodifiserende behandling ved RA og andre inflammatoriske leddsykdommer.I 2000 gikk de revmatologiske avdelingene i Tromsø, Lillehammer og ved Diakonhjemmet i Oslo sammen om en registerbasert studie med oppfølging av behandling med sykdomsmodifiserende legemidler, såkalte DMARD, hos pasienter med RA, ankyloserende spondylitt (også kalt Bekhterevs sykdom), psoriasisartritt (PsA) og andre inflammatoriske leddsykdommer. I 2002 ble også avdelingene i Drammen og Trondheim med på prosjektet. Pasientene følges med hensyn til sykdomsaktivitet, helserelatert livskvalitet og funksjonsevne fra de starter med et nytt DMARD-regime, etter 3, 6 og 12 måneder og deretter årlig. Til nå er det inkludert over 7.000 DMARD-behandlinger på nærmere 5.000 forskjellige pasienter. Flere artikler publisert i internasjonale revmatologiske tidsskrift samt har til nå kommet ut av prosjektet, og en stipendiat er i ferd med å fullføre sitt doktorgradsprosjekt. Noe av bakgrunnen for å drive registerbasert forskning på medikamentell behandling av inflammatorisk leddsykdom er at randomiserte kontrollerte studier har visse begrensninger når det gjelder overførbarhet av resultatene til den virkelig verden. Dette skyldes for eksempel kort varighet og en spesielt utvalgt studiepopulasjon som ikke nødvendigvis er representativ for pasientene som behandles i vanlig klinisk praksis. Forskjellen på NOR-DMARD og tilsvarende registre i andre land er at både behandling med konvensjonelle ikke-biologiske DMARD, som metotreksat, og behandling med de nyere biologiske legemidlene, som for eksempel TNF-hemmere, inkluderes. I tillegg er det et særtrekk ved registeret at hele spekteret av inflammatoriske leddsykdommer inkluderes i samme register og følges etter samme protokoll. Det er i år sendt inn 5 bidrag til den europeiske revmatologikongressen i Paris i juni, og to av dem ble antatt som muntlig presentasjon og tre som plakatpresentasjoner. Her har man blant annet gjort en studie av drøyt 1200 RA-pasienter og over 400 pasienter med PsA som ikke tidligere har brukt metotreksat. Det er funnet gode holdepunkter for at metotreksat har god effekt på sykdomsaktivitet og helserelatert livskvalitet ikke bare ved RA, men også ved PsA. Videre har man sett på 174 RA-pasienter som har blitt satt på sulfasalazin som første DMARD og sammenlignet dem med 753 pasienter satt på metotreksat. Det viser seg at sulfasalazin generelt brukes hos pasienter med lavere sykdomsaktivitet i utgangspunktet. En ikke ubetydelig andel av pasientene har rimelig god effekt av sulfasalazin, som er ansett som et mindre effektivt medikament enn metotreksat. I NOR-DMARD er det slik at når medikamenter skiftes ut, legges til eller fjernes fra pasientens DMARD-regime, må pasienten inkluderes på nytt. I overkant av 30 % av pasientene i registeret er inkludert 2 eller flere ganger med forskjellige behandlinger. Dermed er det mulig å studere effekten av behandlingsskifte. I denne sammenheng har man blant annet sett på 99 pasienter med tidlig RA som startet med metotreksat som første DMARD, men som hadde utilstrekkelig effekt av dette. Én gruppe startet deretter med en TNF-hemmer i tillegg til metotreksat mens en annen gruppe startet med kombinasjoner av metotreksat og andre konvensjonelle DMARD, som sulfasalazin og antimalaria-midler. Selv om utvalget er relativt lite og det er ingen randomisering, tyder resultatene på at et direkte skifte til en TNF-hemmer er mer effektivt enn å legge til andre DMARD.

Vitenskapelige artikler

Lie Elisabeth, van der Heijde Désirée, Uhlig Till, Heiberg Marte S, Koldingsnes Wenche, Rødevand Erik, Kaufmann Cecilie, Mikkelsen Knut, Kvien Tore K

Effectiveness and retention rates of methotrexate in psoriatic arthritis in comparison with methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis.

Ann Rheum Dis 2010 Apr;69(4):671-6. Epub 2009 sep 9

PMID: 19740904

van der Heijde D, Lie E, Kvien T K, Sieper J, Van den Bosch F, Listing J, Braun J, Landewé R, Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)

ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis.

Ann Rheum Dis 2009 Dec;68(12):1811-8. Epub 2008 des 5

PMID: 19060001

eRapport er utarbeidet av Sølvi Lerfald og Reidar Thorstensen, Regionalt kompetansesenter for klinisk forskning, Helse Vest RHF, og videreutvikles av de fire RHF-ene i fellesskap, med støtte fra Helse Vest IKT

Alle henvendelser rettes til eRapport

Personvern - Informasjonskapsler