Botulinumtoksin A i behandling av sikling. Effekt på livskvalitet og oral helse.
Prosjekt
- Prosjektnummer
- 2007034
- Ansvarlig person
- Hilde Norgarden
- Institusjon
- Lovisenberg Diakonale Sykehus
- Prosjektkategori
- Fritt forskningsprosjekt
- Helsekategori
- Rehabilitation
- Forskningsaktivitet
- Klinisk somatisk - med vekt på ikke-kirurgiske fag
Rapporter
Botulinumtoksin A ble første gang foreslått brukt mot sikling i 1997, og det er senere publisert flere studier omkring dette, de fleste med gode resultater. Det er imidlertid i dag ingen konsensus om hvor mange spyttkjertler som bør injiseres. Det er også kjent at redusert spyttsekresjon kan gi dramatiske effekter på oral helse.Bakgrunnen for at prosjektet ble startet er at sikling er et stort sosialt og medisinsk problem for mange personer med nevrologiske tilstander, som for eksempel cerebral parese. Ved TAKO-senteret har vi i mange år arbeidet med denne problemstillingen, og har flere behandlingsmetoder til rådighet. Allikevel er det ikke alltid disse metodene har effekt, og nye behandlingsmetoder har derfor stor interesse. Et slikt relativt nytt behandlingsalternativ er injeksjoner av botulinumtoksin A (Botox®) i spyttkjertler for å redusere spyttsekresjonen. Botox® hindrer nerveoverføring i kjertelen, men effekten er reversibel. Vanligvis varer effekten i tre til seks måneder. Denne behandlingen tilbys ved flere norske sykehus i dag. Vi mener imidlertid at man har for lite kunnskap omkring både hvilke kjertler som skal injiseres, effekt og bivirkninger av behandlingen.
Målet med studien var derfor å undersøke hvorvidt injeksjoner av Botox® i to eller fire spyttkjertler har effekt på sikling hos barn og unge med cerebral parese og et alvorlig sikleproblem. Vi ønsket spesielt å fokusere på effekter på munnhelse og livskvalitet. Prosjektet er tverrfaglig og involverer både tannlege, øre-nese-hals-leger, spesialist i radiologi, spesialist i kjeve- og ansiktsradiologi og barnenevrolog.
Planen var å inkludere 35 personer mellom 6 og 18 år med cerebral parese og et sikleproblem. Gruppen skulle deles i to ved loddtrekning, og ved første gangs behandling skulle gruppe A få injeksjoner i fire kjertler mens gruppe B skulle få injeksjoner kun i to kjertler. Etter seks måneder skulle behandlingen gjentas, men nå skulle gruppe A få injeksjon i to kjertler og gruppe B i fire kjertler (krysset studie). Etter behandlingene ble behandlede personer fulgt tett opp og effekter og eventuelle bivirkninger ble registert.
Prosjektet ble startet høsten 2007 (inklusjon av forsøkspersoner) med første aktive behandling i februar 2008. Elleve personer var inkludert og seks av disse hadde fått sin første behandling våren 2008. Det ble registert betydelig bedring av sikling hos to av de inkluderte, to andre har fått en delvis bedring, og to har ikke fått bedring.
Man har dessverre også registrert bivirkninger: En person fikk svelgproblemer som varte i nesten fire uker, noe som førte til sterkt redusert næringsinntak og vektnedgang. Den andre personen fikk økte talevansker som persisterte i flere måneder. Det er rapportert enkelttilfeller av slike bivirkninger i litteraturen, men da oftest som milde og forbigående. På bakgrunn av våre erfaringer anmodet vi om råd fra Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk og Statens legemiddelverk. Sistnevnte påla oss å stanse studien.
I denne studien ønsket vi å undersøke hvorvidt injeksjoner av Botox® i to eller fire spyttkjertler har effekt på alvorlig sikling hos barn og unge med cerebral parese. Vi ønsker spesielt å fokusere på effekter på livskvalitet og eventuelle effekter på oral helse. Prosjektet er tverrfaglig involverer fagepersoner fra flere miljø.Sikling er et hyppig problem hos personer med nevrologiske lidelser, som for eksempel cerebral parese. Sikling defineres som patologisk når det skjer mer enn sporadisk etter fire års alder. Sikling skyldes ikke for mye spytt, men at spyttet ikke svelges som hos funksjonsfriske. Dette skyldes igjen nedsatt sensibilitet i og rundt munnhulen og nedsatt funksjon eller dysfunksjon av lepper og andre muskler i munnhule og svelg.
Spyttet dannes av tre par store og mange små spyttkjertler. Kjertlene foran og under øret (parotiskjertlene) danner ved hvile om lag 25% av spyttet i munnen, men ved spising og annen stimulering øker produksjonen fra disse. De store kjertlene i munngulvet (submandibulariskjertlene) danner om lag 65% av den samlede spyttmengden ved hvile, men bidrar i mindre grad enn parotiskjertlene ved stimulering. De minste av de store spyttkjertlene (sublingualiskjerlene) er også lokaliserte i munngulvet og danner om lag 5% av den samlede spyttmengden.
Ved TAKO-senetert, Lovisenberg sykehus, har man lenge arbeidet med behandling av sikling, hovedsakelig ved hjelp av oralmotorisk trening og stimulering. En rekke forutsetninger må være oppfylte for at dette skal være et reelt alternativ, og det kan være vanskelig å gjennomføre den intensive treningen som er nødvendig for å oppnå resultater. Alternativet er medikamentell behandling, som antikolinerge medisiner. Disse medisinene virker på alle kroppens organer og kan dermed gi en rekke bivirkninger.
De senere årene har det kommet en rekke rapporter om injeksjoner av botulinumtoksin A (Botox) i store spyttkjertler for å behandle sikling. Botox hindrer nerveoverføring til spyttkjertelcellene, og dermed reduseres sekresjonen av spytt. Man bruker ultralyd for å lokalisere kjertlene, og sikrer dermed at legemiddelet ikke settes i muskulatur eller blodårer. Man gjør behandlingen i narkose hos barn og ungdom, for det er viktig at man ikke får bevegelse under injeksjonene.
Slike Botox-injeksjoner tilbys ved flere sykehus, men det er gjort få kliniske, kontrollerte studier av effekten på livskvalitet og bivirkninger. Det ingen som har sett på eventuelle bivirkninger i munnhulen etter slik behandling. Det er vanlig å gi injeksjoner i fire kjertler (parotis- og submandibulariskjertler). Vår hypotese var at injeksjoner i kun to kjertler (submandibulariskjertlene) ville gi god nok effekt, da det er disse kjertlene som står for hoveddelen av sekresjonen ved hvile. På denne måten kan vi hindre eventuelle bivirkninger i munnhulen da man fortsatt vil ha normal sekresjon fra parotiskjertlene.
I denne studien er planen å inkludere 30 personer mellom 6 og 18 år med cerebral parese og et sikleproblem. Gruppen deles i to, og ved første gangs behandling får gruppe A injeksjoner i fire kjertler mens gruppe B får injeksjoner kun i to kjertler. Etter seks måneder gjentas behandlingen, men nå får gruppe A behandling i to kjertler og gruppe B i fire kjertler (krysset studie). Etter behandlingene følges behandlede personer tett opp og effekter og eventuelle bivirkninger registreres.
Inntil nå er 11 personer inkluderte i studien, 6 av disse har fått sin første behandling. Det er derfor for tidlig å trekke konklusjoner av denne studien. Man har imidlertid registrert betydelig bedring hos to av de inkluderte, mens to andre har fått en delvis bedring. To har ikke fått bedring.
Man har dessverre også registrert forbigående bivirkninger i form av økt svelgbesvær og endret uttale hos to pasienter. Det skal derfor gjennomføres en intern diskusjon om videre drift av prosjektet, og man må også vurdere hvorvidt man skal involvere statens legemiddelverk og Regional komite for medisinsk forskningsetikk i denne diskusjonen.
Vitenskapelige artikler
Nordgarden H, Storhaug K
Botulinumtoksin mot sikling - ikke helt problemfritt!
Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:1985
eRapport er utarbeidet av Sølvi Lerfald og Reidar Thorstensen, Regionalt kompetansesenter for klinisk forskning, Helse Vest RHF, og videreutvikles av de fire RHF-ene i fellesskap, med støtte fra Helse Vest IKT
Alle henvendelser rettes til eRapport