Behandling av lumbal spinal stenose; en prospektiv randomisert multisenterstudie for sammenligning av to kirurgiske metoder.

Prosjektet "Behandling av lumbal spinal stenose; en prospektiv randomisert multisenterstudie for sammenligning av to kirurgiske metoder" ble fullført i 2015 og et restbeløp er etter søknad til Helse Sør-Øst tillatt benyttet for å fullføre et annet prosjekt overfor samme pasientgruppe og innenfor samme forskermiljø (8 års oppfølging av pasienter i Den norske skiveprotesestudien, fullføres i 2018). Tildelingen har dermed ført til to doktorgrader på feltet kirurgisk behandling av pasienter med korsryggsmerter og degenerative forandringer. Resultatene fra prosjektet «Behandling av lumbal spinal stenose», hvor man i et randomisert design sammenlignet to operasjonsmetoder ved lumbal spinal stenose (minimal invasiv dekompresjon mot X-stop (implantat)), viste at begge operasjonsmetodene førte til signifikant bedring av symptomer ved alle målinger fra 6 uker til 2 år etter operasjon. Det var ingen signifikante forskjeller i symptomer mellom metodene på noe måletidspunkt, men en midtveis interim analyse viste signifikant flere reoperasjoner i X-stop-gruppen. Inklusjon ble derfor stoppet ved 96 inkluderte pasienter og ikke etter 180 slik planen var. Risikoen for peroperative komplikasjoner var like høy i begge gruppene, men det var mer alvorlige komplikasjoner i den tradisjonelle operasjonsmetoden (mini-invasiv dekompresjonsgruppen). Helseøkonomiske analyser viste en incremental cost-effektivitetsratio (ICER) på € 25 700,- (NOK 218 000,-). Det vil si at det er 50% sjanse for helseøkonomisk gevinst hvis man er villig til å betale dette beløpet ekstra for et kvalitetsjustert leveår ved å bruke X-stop i steden for mini-invasiv dekompresjon. Det var en ikke-signifikant bedre effekt i X-stop gruppen, men X-stop var altså dyrere og hadde signifikant flere reoperasjoner. Prosjektet konkluderer med at begge behandlingsmetodene ga signifikant bedring av symptomene etter 2 år, men at X-stop hadde flere reoperasjoner og var dyrere. Ved oppfølging av pasienter i Den norske skiveprotesestudien åtte år etter behandling med henholdsvis moderne tverrfaglig rehabilitering eller operasjon med lumbal skiveprotese møtte 151 av de opprinnelige 173 randomiserte pasientene (85%) til kontroll. Åtte år etter behandling var det statistisk signifikant forskjell i favør av skiveprotesekirurgi, men forskjellen var liten og det er uklart om forskjellen er klinisk nyttig. Man fant også at henholdsvis 70% (kirurgi) og 50% (rehabilitering) rapporterte et godt klinisk utfall. Tatt i betraktning risikoen for kirurgiske komplikasjoner bør derfor førstevalget ved behandling av pasientgruppen være tverrfaglig rehabilitering. Man har også undersøkt prediktorer for godt og dårlig behandlingsutfall åtte år etter operasjon med skiveprotese. Her fant man at pasienter som før operasjon med skiveprotese hadde forandringer på MR-bilde klassifisert som Modic forandringer, hadde bedre odds for å rapportere et godt klinisk utfall åtte år etter operasjon sammenlignet med pasienter som ikke hadde et slik funn på MR. Om man ved operasjonstidspunktet hadde andre sykdommer (co-morbiditet), lavt utdanningsnivå, vært sykmeldt lenge eller hadde store funksjonsproblemer var dette forbundet med økt risiko for ikke å være i jobb åtte år etterpå. Radiologiske data på adjacent level problematikk og facettledds artrose analyseres vinter / vår 2017 / 2018 og planlegges publisert i løpet av 2018. Avhandling innleveres til UiO sommeren 2018. Prosjektet "Behandling av lumbal spinal stenose; en prospektiv randomisert multisenterstudie for sammenligning av to kirurgiske metoder" konkluderte med at begge behandlingsmetodene (X-stop og mini-invasiv dekompresjon) førte til signifikant bedring av symptomene etter 2 år, men at X-stop hadde flere reoperasjoner. Helseøkonomiske analyser viste dessuten at x-stop var dyrere. Dette har ført til at metoden knapt er i bruk lenger. Den norske skiveprotesestudien finner at majoriteten av pasientene, både de opererte og de som ble randomisert til rehabilitering, rapporterte gode resultater åtte år etter behandling, men de opererte hadde i gjennomsnitt litt bedre resultater. Med godt langtidsresultat i begge behandlingsgrupper anbefales en trinnvis behandlingsalgoritme ved at pasienter som kan egne seg for skiveprotesekirurgi først gjennomgår moderne rehabilitering før kirurgi vurderes. Norske ryggkirurgiske miljøer er godt kjent med resultatene av studien og de fleste etterstreber denne tilnærmingen til pasientene. En utfordring er imidlertid sykehusenes finansieringssystemer som noen steder vanskeliggjør tilbud om moderne tverrfaglig rehabilitering (mer DRG for kirurgi enn for rehabilitering). Tall fra Nasjonalt kvalitetsregister for ryggkirurgi viser dog at antallet operasjoner med skiveprotese er svært lavt ved offentlige sykehus i Norge (n=32 i 2016) og at metoden kun tilbys en meget selektert gruppe pasienter.