Kidney transplantation in the elderly

Kidney transplantation in the elderlyProsjektet har kartlagt forløpet etter nyretransplantasjon hos pasienter eldre enn 70 år som er transplantert ved Rikshospitalet i Oslo. I tillegg har man kartlagt hvilke risikofaktorer som kan påvirke forløpet. Data er hentet fra Norsk nyremedisnsk register og fra Rikshospitalets journalsystem.Etter den første vellykkede nyretransplantasjonen som ble gjennomført i Boston i 1954 har nyretransplantasjon utviklet seg fra å være eksperimentell forskning til en trygg og rutinemessig behandling av pasienter med terminal nyresvikt. Som følge av en generell velstandsutvikling har alderssammensetningen utviklet seg i den vestlige del av verden slik at man har fått stadig flere eldre. Høy alder er sterkt assosiert med utvikling av kronisk nyresvikt og eldre pasienter er den raskest økende gruppen med behov for nyreerstattende behandling både i Europa og i USA. Pasienter med avansert kronisk nyresvikt har forskjellige alternative behandlingsmuligheter. Tradisjonelt vil de fleste tilbys dialysebehandling og bare en liten andel utredes med tanke på nyretransplantasjon. Nyretransplantasjon er generelt ansett som den beste behandling for pasienter med terminal nyresvikt. Det finnes holdepunkter for at også eldre pasienter, til tross for en begrenset fremtidig levetid, kan ha nytte av transplantasjon. Andelen eldre som settes på venteliste for nyretransplantasjon har økt betydelig de siste 20 årene både i Europa og i USA. Denne utviklingen medfører en betydelig utfordring i forhold til å velge ut de pasientene som har størst sannsynlighet for å ha nytte av en transplantasjon. En annen viktig problemstilling er tilgjengeligheten av organer som kan brukes til transplantasjon. På verdensbasis er det betydelig flere pasienter på venteliste enn hva man har tilgjengelige organer til å behandle. En alternativ strategi for å bedre tilgangen på organer kan være bruk av såkalte marginale donorer. I prosjektet har vi tatt sikte på å belyse følgende problemstillinger: 1.Er nyretransplantasjon et sikkert behandlingsalternativ som bør foretrekkes også til pasienter eldre enn 70 år? 2.Finnes det relevante kliniske variabler som kan påvirke utfallet etter en nyretransplantasjon hos eldre pasienter? 3.Bør organer fra eldre givere avvises bare pga alder? 4.Er nyretransplantasjon bedre behandling enn dialyse for eldre pasienter med terminal nyresvikt? Datamaterialet stammer fra Norsk Nyremedisinsk Register og Rikshospitalets pasientjournaler. I den første artikkelen, publisert i 2008, beskrives forløpet etter nyretransplantasjon hos pasienter som var 70 år eller eldre på transplantasjonstidspunktet. Resultatene er sammenlignet med noe yngre pasienter transplantert ved Rikshospitalet, samt med overlevelsesdata presentert i tidligere internasjonale publikasjoner. 5 års overlevelse blant pasienter eldre enn 70 år ble estimert til 56 %. I den neste artikkelen analyserte vi effekten av forskjellige mulige risikovariabler. De viktigste faktorene som var assosiert med pasientoverlevelse var akutt avstøtingsreaksjon, tid i dialyse før transplantasjon og donor alder over 60 år. Artikkelen ble publisert våren 2009. Den tredje artikkelen omhandler resultater etter transplantasjon med nyre fra avdød giver eldre enn 75 år. 5 års pasientoverlevelse i dette materialet var 59 %. Denne artikkelen ble også publisert våren 2009. Den siste artikkelen ble akseptert for publikasjon i november 2009. Her sammenligner vi overlevelsen etter nyretransplantasjon med overlevelse i dialyse for pasienter som er akseptert for transplantasjon. Vi konkluderte med at etter innføring av ny og moderne immundempende behandling har prognosen etter nyretransplantasjon bedret seg betydelig. Det er nå en klar behandlingsgevinst til fordel for transplantasjon også blant pasienter eldre enn 70 år.

Nyretransplantasjon hos eldrePasienter med kronisk nyresvikt har to behandlingsvalg: Nyretransplantasjon eller dialyse. Transplantasjon er ansett som den beste behandlingen, men til eldre pasienter foreligger det lite dokumentasjon på dette. Rikshospitalet har verdens høyeste andel eldre transplanterte og studien har som mål å evaluere nytten av nyretransplantasjon hos pasienter over 70 år.Forekomsten av kronisk nyresvikt er dramatisk økende både i Norge og i resten av verden. Årsakene til dette er i hovedsak økende forekomst av livsstilssykdommer som høyt blodtrykk og sukkersyke. Den største økningen av nyresvikt ser vi i blant de eldste. Nyretransplantasjon regnes som den beste behandlingen av alvorlig nyresvikt. Dokumentasjonen for at dette også gjelder de eldste er imidlertid begrenset. Rikshospitalet er det transplantasjonssenteret i verden som har transplantert flest pasienter eldre enn 70 år og prosjektet har hatt som mål å vurdere resultatene av nyretransplantasjon i forhold til dialysebehandling i denne aldersgruppen. I det første arbeidet som ble publisert i tidsskriftet Nephrology Dialysis Transplantation i mars 2008 påviste vi at 56 % av transplanterte over 70 år var i live 5 år etter transplantasjonen, 53 % var i live og hadde et fungerende transplantat. Artikkel nummer to ble akseptert for publikasjon i Transplantation i november 2008. I studien har vi vurdert ulike variabler som kan påvirke resultatet/utfallet av transplantasjonen hos de eldre. Det mest oppsiktsvekkende funnet var at komorbiditet vurdert på transplantasjonstidspunktet ikke så ut til å påvirke sluttresultatet. De viktigste faktorene som hadde effekt på prognosen var akutt avstøtningsreaksjon og tid i dialyse før transplantasjon. I arbeid nr. 3 vurderer vi resultatene ved bruk av nyrer fra eldre givere (> 75 år). Dette er nyrer som internasjonalt i liten grad blir benyttet. Ut fra prinsippet om å gi disse gamle nyrene til de eldste på ventelisten, vil dette medføre at nyrer som ellers ikke ville blitt brukt kan gis til de eldre og således ikke medføre økt ventetid for yngre med nyresvikt. I arbeid nr. 4 som er under tidlig utarbeiding vil vi direkte sammenligne overlevelse i dialyse mot transplantasjon slik at man i fremtiden kan ha mer konkrete data å forholde seg til når man skal velge mellom den ene eller andre behandlingsmetoden. I forhold til å vurdere effekten av transplantasjon hos de eldste er det også av betydning å vurdere hva det vil bety for yngre pasienter på transplantasjonslisten at også eldre får tilgang til nyrer fra avdøde givere. Dersom tilgangen på organer (nyrer) er begrenset vil dette kunne medføre lengre ventetid for de yngre. I Norge har vi til tross for at vi har transplantert mange eldre klart å holde ventelistene stabile og relativt lave. I resten av verden er imidlertid organtilgangen begrenset og det vil derfor være nødvendig å øke antallet tilgjengelige organer for transplantasjon før man kan åpne opp for å transplantere de aller eldste. Hvis man også internasjonalt vil benytte nyrer fra eldre donorer (slik vi gjør og har gjort i Norge) og resultatene er tilfredsstillende, vil ventelistene i hele verden på nyretransplantasjon kunne kortes ned betraktelig!