HOFTEBRUDD: FOREKOMST OG BEHANDLING

Hoftebrudd er et godt utgangspunkt for å se på hvor komplett et register er siden selve diagnosen ikke er diskutabel (enten er det brudd, eller så er det ikke). For å finne det sanne utvalget av pasienter med hoftebrudd i Oslo i 2007 ble det brukt ulike kilder for å identifisere alle pasienter med brudd. Deretter ble det gjort journalgjennomgang for å verifisere at det virkelig dreide seg om et nytt hoftebrudd. Denne "gullstandarden" ble deretter brukt for å validere ulike registre; Sykehusenes lokale diagnoseregister, Norsk Pasient Register(NPR), og Nasjonalt hoftebruddregister. De lokale diagnoseregistrene ved hvert sykehus brukes i planlegging av bemanning og øvrige ressurser, samtidig som de ofte er utgangspunkt for annen forskning. Hvis man for eksempel vil studere håndleddsbrudd, starter man gjerne med å søke i registeret over hvor mange brudd som kommer til sykehuset, og kanskje også registeret brukes som utgangspunkt for å studere hvordan det har gått med pasientene. NPR er et annet register som også brukes også til å se på forekomst av ulike sykdommer. I tillegg er det utgangspunkt for finansiering av sykehusene (DRG-systemet) og basis for ulike kvalitetsindikatorer. 30-dagers dødelighet etter hoftebrudd er blant annet en kvalitetsindikator som sykehusene blir målt på. Det gjøres med utgangspunkt i NPR. Nasjonalt hoftebruddregister er et tredje register som er studert. De publiserer data om hvordan det går med pasienter etter hoftebrudd, for eksempel ut fra hvilken operasjonsmetode som har blitt brukt. Ut fra dette gis anbefaling om videre behandling. Denne studien har vist at det er både over og underrapportering til registrene. Sykehusregistrene er et godt utgangspunkt for å identifisere pasienter med hoftebrudd, men en del pasienter hadde feilaktig fått diagnosen. Dette betyr at man må gå gjennom datalistene for å verifiser at pasientene har hatt brudd. NPR overestimerer antall hoftebrudd. Vi så at ved enkelte sykehus fikk pasienter som tidligere hadde hatt brudd, feilaktig diagnose for nytt brudd (i stedet for for eksempel følgetilstand etter brudd). I og med at pasienter med nytt hoftebrudd har økt dødelighet vil sykehus som rapporterer andre pasienter sammen med hoftbruddpasientene komme feilaktig godt ut på for eksempel kvalitetsindikatoren 30-dagers dødelighet etter brudd. Nasjonalt hoftebruddregister hadde stor variasjon i innrapportering fra de ulike sykehusene i Oslo. Selv ved det sykehuset som hadde best rapportering manglet 1 av 10 brudd i registeret.

Vi har tidligere publisert i Osteoporosis International at forekomsten av hoftebrudd synker i forhold til for ti år siden. Forekomsten er sågar lavere enn på 70-tallet. Men dette er kjønns- og aldersjusterte tall. I og med at det i fremtiden blir flere eldre vil totalantallet hoftebrudd øke, selv om en lavere prosentandel av befolkningen i de eldste aldersgruppene pådrar seg et hoftebrudd.

Vi har nå sett på behandling av lårhalsbrudd, den ene av to vanlige typer hoftebrudd. Lårhalsbrudd behandles med to skruer eller med hemiprotese. Hemiprotese betyr at lårhalsen og lårbenshodet blir byttet ut med en metalldel. Hofteskålen blir ikke byttet ut, slik den blir ved totalpotese. Det er godt vist at hemiprotese har færre komplikasjoner på kort sikt (1-2 år). Man har imidlertid spekulert i om hotefunksjonen over tid blir dårligere hos pasienter som har hemiprotese enn hos pasienter som har fått sin opprinnelige lårhals reparert med to skruer. Vår studie, publisert i Clinical Orthopaedics and Related Research, viser imidlertid at gruppene ikke skiller seg etter 5 år. To av pasientene i skruegruppen er reoperert grunnet komplikasjoner. Ingen av pasientene med hemiprotese er reoperert. Hoftefunksjon, livskvalitet og selvhjulpenhet er lik i begge grupper. I og med at hemiprotese gir bedre hoftefunksjon på kort sikt er dette førstevalg ved behandling av lårhalsbrudd hos pasienter over 65 år. Senere studier vil avklare om andre behandlingsvalg, for eksempel totalprotese, gir ytterligere gevinster i utvalgte pasientgrupper..

Prosjektet vil i det videre se på registrene som brukes for å beregne insidens av hoftebrudd og om de gir et riktig bilde av antall hoftebrudd.

Antall hoftebrudd vil øke i årene fremover og for å planlegge behandlingskapasitet er det viktig at vi har så presise tall som mulig for antall brudd.

Ca. hvert tiende år siden 70-tallet har forekomsten av hoftebrudd i Oslo blitt studert. I 1996/97 kunne man melde om den høyeste rapporterte forekomsten noe sted og på noe tid. Vi ønsket derfor å gjøre en ny studie i 2007 for å se på eventuelle endringer. Studien publisert i Osteoporosis International viste at bruddforekomsten synker i forhold til for ti år siden. Forekomsten er sågar lavere enn på 70-tallet. Men dette er kjønns- og aldersjusterte tall. I og med at det i fremtiden blir flere eldre vil totalantallet hoftebrudd øke, selv om en lavere prosentandel av befolkningen i de eldste aldersgruppene pådrar seg et hoftebrudd.

Vi spekulerer i om økt medikamentell behandling av benskjørhet, bedre ernæring i barneårene, redusert andel røykere og økt vekt i befolkningen kan forklare reduksjonen i insidens(forekomst) av hoftebrudd. Når det gjelder medikamentell behandling (bisfosfonat) viser vi at det kan forklare opp til en tredjedel av reduksjonen i antall hoftebrudd i enkelte aldersgrupper. Det er vanskeligere å beregne hvor stort bidrag de øvrige faktorene gir, siden data om vekt, røyking og ernæring ikke er så gode.

Prosjektet vil i det videre se på registrene som brukes for å beregne insidens av hoftebrudd og om de gir et riktig bilde av antall hoftebrudd. Vi vil også se på resultatene over tid ved hemiproteser, som er en vanlig operasjonsmetode etter hoftebrudd.

Hoftebrudd er et vanlig osteoporotisk brudd, og hvert år brekker 10 000 nordmenn hoften. Fordi det er høy forekomst av osteoporose i Norge, er det interessant å følge utviklingen over tid. Studier av hoftebruddinsidens (forekomst) er gjort hvert tiende år i Oslo siden 1978/79. Metoden som er brukt er tilnærmet lik i hver studieperiode og det gir gode data. Dette gjør det mulig å vurdere ulike tiltak for å forebygge eller begrense skadevirkningene av hoftebrudd, og det gir støtte for å spekulere i årsaker til hoftebrudd.

Siden hoftebrudd øker eksponentielt med alder og gjennomsnittsalderen i befolkningen sannsynligvis vil øke i de kommende år, er det viktig å kunne presentere kvalifiserte estimater over fremtidig antall hoftebrudd. Denne studien sier noe om forekomst av hoftebrudd per i dag og forventet antall i tiden fremover, hvilket vil være av stor betydning for planlegging og dimensjonering av helstetjenester. Hoftebrudd representerer en betydelig byrde både for enkeltindividet og for samfunnet, og helsemyndighetene vil måtte vurdere en rekke tiltak for å redusere denne byrden.

Studien av hoftebrudd i Oslo i 2007 fant at aldersjustert insidens av hoftebrudd har gått ned. Videre spekuleres det i om årsaker som bedret ernæring, høyere BMI samt bruk av medikamenter kan forklare den observerte nedgangen.

Del to av dette prosjektet undersøker pasienter med lårhalsbrudd. Pasienter med intrakapsulære lårhalsbrudd utgjør en stor gruppe med betydelig sykelighet og forbruk av helseressurser. En best mulig kirurgisk behandling primært betyr mye for hvordan funksjonsnivået blir, ikke bare den første tiden etter bruddet, men også på lengere sikt. De to operasjonsmetodene som blir mest brukt er utskifting av lårhals og lårbenshode med en halvprotese eller oppretting av bruddet og fiksasjon med to parallelle skruer. Sammenlikning av operasjonsmetoder for denne bruddtypen er av stor helseøkonomisk betydning fordi det under primæroppholdet bare utløses en liten del av det totale ressursforbruket i forbindelse med bruddet. Av større betydning er kostnader ved rehabilitering og pasientens funksjonsnivå over tid, hvilket bestemmer behov for pleie. Det er tidligere vist at etter to år er halvprotese samfunnsøkonomisk gunstig fordi det fører til færre reoperasjoner. Kritikerne har imidlertid pekt på at komplikasjonene ved halvprotese kan tenkes å komme senere enn to år etter operasjonen fordi hofteleddet slites. Lang oppfølgingstid, moderne operasjonsmetode og at alle pasienter som oppsøkte Ortopedisk avdeling ved UUS i en gitt tidsperiode er inkludert, gjør denne studien spesielt egnet som utgangspunkt for å utarbeide retningslinjer for behandling. Tidligere studier har ikke inkludert pasienter med demens selv om disse utgjør en stor del av pasientene som legges inn for behandling av hoftebrudd. Denne studien, som inkluderer også pasienter med demens, blir direkte overførbare til klinisk praksis.

Ved etterundersøkelse fem år etter at pasientene er operert med halvprotese eller skruefiksasjon for lårhalsbrudd finner vi at gruppene har likeverdig funksjon, men bare en tredjedel av pasientene er i live. Det betyr at halvprotese er beste operasjonsmetode ved lårhalsbrudd fordi det på kort sikt gir bedre funksjon og er helseøkonomisk gunstig, samtidig som komplikasjonsfrekvensen ikke øker over tid for den gruppen som fremdeles er i live etter fem år.

Dette fordrer god behandlingskapasitet og -kompetanse samt økonomiske ressurser. Det er antatt at behandlingen av osteoporotiske brudd i Norge koster samfunnet i størrelsesorden 2 milliarder kroner årlig.

For planlegging av tilbudet til pasienter med hoftebrudd er det viktig å vite hvor mange pasienter man kan forvente i fremtiden. Forekomsten av nye hoftebrudd (innsidens) i Oslo har vært økende frem til 1988/89. Fra 1988/89 og frem til 1996/97 var insidensen uforandret. Risikoen for hoftebrudd øker eksponentielt med alder, og aldersutviklingen i den norske befolkningen vil føre til en betydelig økning i antall hoftebrudd selv med stabil aldersspesifikk insidens.

Data er nå innsamlet og validert, og insidenstall for Oslo 2007 er beregnet og analysert. Artikkel er under utarbeidelse. Dataene gir en indikasjon over utviklingen av hoftebrudd og kan brukes til å måle effekt av tiltak som er satt inn.

Dødelighet i sykehus etter hoftebrudd har vært brukt som en indikator på behandlingskvalitet i sykehus. Ved slike undersøkelser og ved planlegging av helsetjenester samt vitenskapelige studier benyttes vanligvis elektroniske diagnoseregistre. Dersom diagnosesettingen i slike registre ikke er valid, kan undersøkelser av letalitet ved hoftebrudd eller andre endepunkter ved definerte diagnoser gi feilaktige konklusjoner. Vi er derfor i gang med å bruke kartlegging av insidens til å validere elektroniske databaser på sykehusene. Dette er særlig viktig siden bruken av elektroniske journalsystemer har økt i de senere år.

Hoftebrudd omfatter pertrokantære brudd og lårhalsbrudd. Det er to rådende operasjonsmetoder for mediale lårhalsbrudd, intern fiksasjon og innsetting av protese, og hvilken som er best på sikt er ikke godt studert. Frihagen har tidligere vist at det får bedre med de som får protese etter to år, men langtidsoppfølging av denne pasientgruppen er manglefull. Vi gjør derfor nå en 5 års oppfølging og data er ferdig innsamlet med unntak av et par pasienter som ventes å komme til kontroll ila få uker. (Frihagen et al (2007). "Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial." Bmj 335(7632): 1251-4)

Ved halvprotese er slitasje av brusken i hofteskålen ett mulig problem. Med radiostereometrisk metode studerer vi bruskslitasjen. Dette er ett helt unikt prosjekt som aldri har vært gjort før med så nøyaktig metode (slitasje kan måles ned til 0,1 mm oppløsning). Vi vil i dette prosjektet rapportere 2 års resultat av bruskslitasje. Her mangler en pasientkontroll på ferdig datainnsamling.

Prosjektet startet opp etter sommeren i 2008, og holder tidsskjema for datainnsamling og artikkelskriving. Første artikkel planlegges publisert i 2010. Abstract er innsendt for presentasjon på internasjonal kongress i vår, IOF World Congress on Osteoporosis & 10th European Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis.

Vi har tidligere med 10 års mellomrom studert forekomsten av hoftebrudd (Lofthus et al (2001). "Epidemiology of hip fractures in Oslo, Norway." Bone 29(5): 413-418), og gjør nå dette på ny. Vi studerer også beste behandling for de som allerede har fått hoftebrudd.

Dataene fra ett sykehus er under bearbeiding, ellers er tallene for Oslo klare. I 1997 hadde økningen fram til 1987 flatet ut, og vi håper nå at det er en liten nedgang i forkomsten av hoftebrudd i Oslo.

Stipendiat Støen studerer også behandlingen av brudd, og gjør en 5 års oppfølging av en randomisert studie mellom protese og osteosyntese for ekte lårhalsbrudd (Frihagen et al (2007). "Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial." Bmj 335(7632): 1251-4).Vi har her tidligere vist at det går bedre med de som får protese etter 2 år, men det kan være endringer mellom gruppene som er viktige å påvise etterhvert, defor 5 års oppfølging.

Ved halvprotese er slitasje av brusken i hofteskålen ett mulig problem. Med radiostereometrisk metode studerer vi bruskslitasjen. Dette er ett helt unikt prosjekt som aldri har vært gjort før med så nøyaktig metode (slitasje kan måles ned til 0,1 mm oppløsning). Vi vil i dette prosjektet rapportere 2 års resultat av bruskslitasje.

Prosjektet startet opp etter sommeren i 2008, og så langt ligger vi foran tidsskjema med datainnsamling. Kvalitetsikringen av datakilder er gjort og publisert i abstrakts form, og vi håper at første artikkel publiseres i 2010.