Klinisk betydning av medikamentindusert antikolinerg belastning hos sykehjemspasienter. En kontrollert intervensjonsstudie med tverrfaglige legemiddelgjennomganger
Prosjekt
- Prosjektnummer
- 2008087
- Ansvarlig person
- Torgeir Bruun Wyller
- Institusjon
- Oslo universitetssykehus HF
- Prosjektkategori
- Doktorgradsstipend
- Helsekategori
- Generic Health Relevance
- Forskningsaktivitet
- 6. Treatment Evaluation
Rapporter
Sykehjemspasienter får mange medisiner som kan virke sløvende, for eksempel antikolinerge legemidler. Antikolinerge legemidler benyttes relativt hyppig til sykehjemspasienter fordi de kan lindre symptomer og plager som er vanlig i høy alder som ufrivillig vannlating og søvnforstyrrelser. Legemidlene er forbundet med høy risiko for å gi munntørrhet og kognitive bivirkninger som redusert hukommelse. Mange observasjonsstudier har derfor kategorisert antikolinerge legemidler som uhensiktsmessige hos sykehjemspasienter, og dette skaper store overskrifter i media. I sitt
doktorgradsarbeid har cand. pharm. og forsker Hege Kersten undersøkt effekter av å redusere bruken av antikolinerge legemidler ved tverrfaglige legemiddelgjennomganger i sykehjem. Det deltok 87 pasienter fra 22 sykehjem i studien, som hadde et randomisert, kontrollert og enkelt-blindet design.
Det er ikke gjort tilsvarende studier før og Kersten fant at sykehjemspasienter til dels får forskrevet flere legemidler med sterk antikolinerg effekt. Det var sterk sammenheng mellom bruk av antikolinerg midler og munntørrhet, men ingen sikker sammenheng med kognitivt funksjonsnivå. Gjennom tverrfaglig samarbeid mellom farmasøyt og sykehjemslege var det mulig å oppnå reduksjon i bruken av midler med sterk antikolinerg effekt. Noe overraskende fant hun ingen betydelig bedring i pasientenes hukommelse, kognitivt funksjonsnivå eller munntørrhet som følge av intervensjonen.
Hun kunne også vise ved laboratorieforsøk at det var betydelig variasjon i antikolinerg aktivitet mellom de fem legemidlene som brukes mot ufrivillig vannlating. Det antas at midler med lav antikolinerg aktivitet vil ha minst risiko for å
gi kognitive bivirkninger.
Mange antikolinerge legemidler omdannes til sin inaktive form via leverenzymer. Det er stor variasjon i befolkningen med hensyn til hvor raskt disse enzymene jobber, og variasjonen er i stor grad genetisk betinget. Kersten fant at ca 10 % av sykehjemspasientene hadde genmutasjoner som medfører manglende enzymaktivitet og disse pasientene hadde signifikant høyere antikolinerg aktivitet i serum enn resten av studiepopulasjonen og er trolig mer sårbare for antikolinerge bivirkninger.
Resultatene viser at risikoen for bivirkninger hos eldre påvirkes av mange forhold og er vanskelig å forutse.
Det ble funnet mange sykehjemspasienter som brukte uhensiktsmessige legemiddelkombinasjoner. Det er behov for styrking av legetjenesten i sykehjem, og et nærmere samarbeid mellom sykehjemsmedisin og sykehusgeriatri om pasientenes legemiddelbruk. Kliniske farmasøyter kan bidra på en nyttig måte i å optimalisere legemiddelbruken hos gamle med sammensatte helseproblemer, forutsatt at de arbeider i nært samarbeid med leger som har god innsikt i fagområdet.
Sykehjemspasienter har komplekse og sammensatte helseproblemer og bruker ofte mange legemidler. De er sterkt utsatt for bivirkninger.Sykehjemspasienter har komplekse og sammensatte helseproblemer og bruker ofte mange legemidler. De er sterkt utsatt for bivirkninger.
Prosjektet tar sikte på å oppnå bedre helse for sykehjemsbeboere gjennom et samarbeid mellom farmasøyt og sykehjemslege. Vi har spesielt sett på legemidler med antikolinerg effekt, dvs. legemidler som blokkerer signalstoffet acetylkolin i nervesystemet. En rekke legemidler har antikolinerg effekt, og vanlige bivirkninger av slike midler er mentale forandringer og munntørrhet. Vi antar at hvis man bruker flere legemidler som hver for seg har svak antikolinerg effekt, vil de kunne forsterke hverandres bivirkninger. Prosjektet går derfor ut på å redusere den samlede medikamentelle antikolinerge belastningen for disse pasientene. Det har vi gjort ved at en farmasøyt har gått gjennom legemiddellisten sammen med sykehjemslegen, og foreslått andre løsninger i de tilfellene der pasientene har brukt antikolinerge legemidler. Effekten vurderes ved hjelp av en hukommelsestester og andre mentale tester, samt måling av spyttproduksjon. Ved blodprøver har vi også målt den antikolinerge effekten i pasientens blod.
Hovedresultatene fra prosjektet ble publisert i 2012. Vi klarte ikke å oppnå signifikant effekt på hovedeffektmålet, og i artiklene drøfter vi årsaker til dette. Prosjektet er ventet å føre frem til disputas i 2013.
Prosjektet vil kunne gi ny kunnskap om hvordan man gjennom tverrfaglig samarbeid kan optimalisere den medikamentelle behandlingen av en svært sårbar pasientgruppe.
Sykehjemspasienter har komplekse og sammensatte helseproblemer og bruker ofte mange legemidler. De er sterkt utsatt for bivirkninger.Sykehjemspasienter har komplekse og sammensatte helseproblemer og bruker ofte mange legemidler. De er sterkt utsatt for bivirkninger.
Prosjektet tar sikte på å oppnå bedre helse for sykehjemsbeboere gjennom et samarbeid mellom farmasøyt og sykehjemslege. Vi har spesielt sett på legemidler med antikolinerg effekt, dvs. legemidler som blokkerer signalstoffet acetylkolin i nervesystemet. En rekke legemidler har antikolinerg effekt, og vanlige bivirkninger av slike midler er mentale forandringer og munntørrhet. Vi antar at hvis man bruker flere legemidler som hver for seg har svak antikolinerg effekt, vil de kunne forsterke hverandres bivirkninger. Prosjektet går derfor ut på å redusere den samlede medikamentelle antikolinerge belastningen for disse pasientene. Det har vi gjort ved at en farmasøyt har gått gjennom legemiddellisten sammen med sykehjemslegen, og foreslått andre løsninger i de tilfellene der pasientene har brukt antikolinerge legemidler. Effekten vurderes ved hjelp av en hukommelsestester og andre mentale tester, samt måling av spyttproduksjon. Ved blodprøver har vi også målt den antikolinerge effekten i pasientens blod.
Selve prosjektet er nå ferdig, og resultatene er under publisering. En artikkel ble publisert i 2011, og to ytterligere artikler er på det nærmeste klare til innsending.
Prosjektet vil kunne gi ny kunnskap om hvordan man gjennom tverrfaglig samarbeid kan optimalisere den medikamentelle behandlingen av en svært sårbar pasientgruppe.
I Norge er det ca. 40 000 sykehjemspasienter som bruker gjennomsnittlig 8-10 legemidler daglig. Rasjonell legemiddelbehandling i sykehjem kompliseres av stadig sykere pasienter som kan behandles med et økende antall legemidler med komplekse virkningsmekanismer.Eldre og demente pasienter er mer utsatt for endringer i mental funksjon ved bruk av legemidler som hemmer signalstoffet acetylkolin (antikolinerge legemidler). Det er hevdet at samtidig bruk av mange legemidler med noe antikolinerg aktivitet kan virke additivt og at legemidler med antikolinerge effekter kan interagere på en slik måte at den totale antikolinerge belastningen kan gi mental svekkelse, økt pleiebehov og reduserte motoriske funksjoner hos eldre, skrøpelige pasienter. Dette har potensielt stor betydning for sykehjemspasienter, deres pårørende og pleiepersonalet, men effektene av å seponere og /eller redusere dosen av aktuelle legemidler er ikke tilstrekkelig undersøkt.
Vi gjør derfor en randomisert, kontrollert intervensjonsstudie der vi tilstreber å redusere den totale antikolinerge belastningen ved tverrfaglig samarbeid mellom klinisk farmasøyt og sykehjemslege.
Vi har inkludert 87 pasienter med lett til moderat demens som bruker legemidler med antatt klinisk betydningsfulle antikolinerge effekter. Pasientene er rekruttert fra sykehjem i Osloregionen. Pasientenes kognitive funksjoner, pleiebehov, psykiatriske symptomer og antikolinerg aktivitet i serum måles før og etter intervensjonen.
Prosjektet vil gi sterkt etterspurt kunnskap til bruk for bedre klinisk håndtering av skrøpelige gamle pasienter. Videre vil det belyse mulige kognitive legemiddelbivirkninger som er postulert, men dårlig dokumentert. Studien vil dessuten være den første studien i Norden som måler effekten av klinisk farmasi på pasientnivå og vil således gi et betydningsfullt bidrag til evalueringen av helsetjenesten klinisk farmasi.
Alle data i prosjektet er ferdig samlet inn, og analyse og skriving av publikasjoner pågår. Resultatene ventes å foreligge i løpet av 2011.
PRADA-studien, (en enkelt blindet og kontrollert studie), inkluderer sykehjemspasienter på 20 ulike sykehjem. Ved tverrfaglige legemiddelgjennomganger tilstrebet vi å redusere antikolinerge bivirkninger. Bivirkningsreduksjonen ble evaluert med kliniske tester og måling av antikolinerg aktivitet i pasientens blod/serum.Vi har inkludert 90 sykehjemspasienter fra Oslo/Akershus i PRADA-studien. Pasientene brukte i utgangspunktet medisiner som kunne gi anitkolinerge bivirkninger. Disse bivirkningene kan føre til at eldre skjøre pasienter får reduserte kognitive funksjoner, munntørrhet, varmeintoleranse, synsforstyrrelser, urinretensjon, forstoppelse og svimmelhet. Noen studier viser også at de motoriske funksjonene blir dårligere ved høy medikamentell antikolinerg belastning. Alvorlig demente pasienter ble ekskludert fra PRADA-studien. Pasientenes demensgrad ble vurdert av en pleier som kjente pasientene godt ved bruk av KDV (klinisk demens vurdering). Eldre pasienter som allerede har en kognitiv svikt er spesielt utsatt for antikolinerge bivirkninger. Vi gjennomførte kognitive tester (MMS, NPI og tiordstets), munntørrhetstest, funksjonstest (ADL) og tok blodprøver av pasientene på tre forskjellig tidspunkt:
T1: rett før legemiddelgjennomgang,
T2: ca. 1 mnd etter legemiddelgjennomgang o
T3: ca. 2 mnd etter legemiddelgjennomgang.
Blodprøvene ble analysert med et bioassay som måler antikolinerg aktivitet i blod/serum. Studien ble gjennomført kontrollert med en pasientgruppe som ble randomisert til legemiddelgjennomgang og en pasientgruppe som ikke fikk medisinene sine endret som følge av en tverrfaglig gjennomgang. (Det tverrfaglige teamet besto av farmasøyt, sykehjemslege og enkelte ganger sykepleier). Testene og analysene ble utført av prosjektmedarbeidere som var blindet for pasientens gruppetilhørighet.
Pasientdataene er foreløpig under bearbeidelse og resultatene er ikke ferdig analysert. Vi planlegger å publisere de første resultatene fra PRADA-studien i løpet av 2010.
I Norge er det ca. 40 000 sykehjemspasienter som bruker gjennomsnittlig 8-10 legemidler daglig. Rasjonell farmakoterapi i sykehjem kompliseres av stadig sykere pasienter som kan behandles med et økende antall legemidler med komplekse virkningsmekanismer.Eldre og demente pasienter er mer utsatt for endringer i mental funksjon ved bruk av legemidler som blokkerer signalstoffet acetylkolin (såkalte antiklonerge midler). Dette skyldes aldersrelaterte forandringer og patofysiologiske forandringer i hjernens nevrokjemi ved demenssykdom, redusert nedbrytningshastighet av legemidler, samt at denne pasientgruppen ofte har en betydelig multimorbiditet og polyfarmasi. Det er tidligere vist at mange vanlig brukte legemidler kan føre til økt antikolinerg aktivitet i serum (SAA). Det er hevdet at samtidig bruk av mange legemidler med noe antikolinerg aktivitet kan virke additivt og at legemidler med antikolinerge effekter kan virke sammen på en slik måte at den totale antikolinerge belastningen kan gi kognitiv svekkelse, økt pleiebehov og reduserte motoriske funksjoner hos eldre, skrøpelige pasienter. Dette har potensielt stor betydning for sykehjemspasienter, deres pårørende og pleiepersonalet, men effektene av å seponere og /eller redusere dosen av aktuelle legemidler er ikke tilstrekkelig undersøkt.
Vi gjør derfor en randomisert, kontrollert intervensjonsstudie der vi tilstreber å redusere den totale antikolinerge belastningen ved tverrfaglig samarbeid mellom klinisk farmasøyt og sykehjemslege.
Vi skal inkludere ett hundre pasienter med lett til moderat demens som bruker legemidler med antatt klinisk betydningsfulle antikolinerge effekter.
Pasientenes kognitive funksjoner, pleiebehov, psykiatriske symptomer og antikolinerg aktivitet i serum måles før intervensjonen og 14 dager etter intervensjonen. Resultatene vil analyseres med multivariate statistiske analyser.
Prosjektet vil gi sterkt etterspurt kunnskap til bruk for bedre klinisk håndtering av skrøpelige gamle pasienter. Videre vil det belyse mulige kognitive legemiddelbivirkninger som er postulert, men dårlig dokumentert. Studien vil dessuten være den første studien i Norden som måler effekten av klinisk farmasi på pasientnivå og vil således gi et betydningsfullt bidrag til evalueringen av helsetjenesten klinisk farmasi.
Vitenskapelige artikler
Kersten Hege, Wyller Torgeir B, Molden Espen
Association Between Inherited CYP2D6/2C19 Phenotypes and Anticholinergic Measures in Elderly Patients Using Anticholinergic Drugs.
Ther Drug Monit 2013 Oct 1. Epub 2013 okt 1
PMID: 24089073 - Inngår i doktorgradsavhandlingen
Kersten Hege, Molden Espen, Tolo Inga Kristin, Skovlund Eva, Engedal Knut, Wyller Torgeir Bruun
Cognitive effects of reducing anticholinergic drug burden in a frail elderly population: a randomized controlled trial.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013 Mar;68(3):271-8. Epub 2012 sep 14
PMID: 22982689 - Inngår i doktorgradsavhandlingen
Kersten Hege, Molden Espen, Willumsen Tiril, Engedal Knut, Bruun Wyller Torgeir
Higher anticholinergic drug scale (ADS) scores are associated with peripheral but not cognitive markers of cholinergic blockade. Cross sectional data from 21 Norwegian nursing homes.
Br J Clin Pharmacol 2013 Mar;75(3):842-9.
PMID: 22924454 - Inngår i doktorgradsavhandlingen
Jakobsen Stine Mjåvatn, Kersten Hege, Molden Espen
Evaluation of brain anticholinergic activities of urinary spasmolytic drugs using a high-throughput radio receptor bioassay.
J Am Geriatr Soc 2011 Mar;59(3):501-5.
PMID: 21391941 - Inngår i doktorgradsavhandlingen
Kersten Hege, Ruths Sabine, Wyller Torgeir Bruun
[Pharmacotherapy in nursing homes]
Tidsskr Nor Laegeforen 2009 Sep;129(17):1732-5.
PMID: 19756052
Hege Kersten
Pharmacist-initiated reduction of anticholinergic drug activity.
Fagnytt 2009, utgis en gang årlig av undervisningssykehjemmet i Oslo
Doktorgrader
Hege Kersten
Reducing anticholinergic burden in a frail elderly population
- Disputert:
- mai 2013
- Hovedveileder:
- Torgeir Bruun Wyller
Deltagere
- Knut Arne Engedal Prosjektdeltaker
- Espen Molden Prosjektdeltaker
- Hege Kersten Doktorgradsstipendiat
eRapport er utarbeidet av Sølvi Lerfald og Reidar Thorstensen, Regionalt kompetansesenter for klinisk forskning, Helse Vest RHF, og videreutvikles av de fire RHF-ene i fellesskap, med støtte fra Helse Vest IKT
Alle henvendelser rettes til eRapport