Economic incentives and care for elderly in acute hospitals

Behandlingen av pasienter med store og sammensatte behov krever sektorovergripende samordning mellom forvaltningsnivå, mens gjeldende organiserings- og finansieringsordninger er knyttet til de to forvaltningsnivåene. Så lenge de positive gevinstene av et tiltak ikke nødvendigvis tilfaller virksomheten som finansierer tjenesten, og effekten oftest ikke er målbar innenfor gjeldende budsjettår, er det krevende å finne frem til gode behandlingsforløp. Mye tyder derfor på at det både er finansielle og institusjonelle barrierer som motvirker gode organisatoriske løsninger. Samhandlingsreformen som ble lansert i 2012 tok sikte på bedre samordning av helsetjenester, både mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, og innen hvert omsorgsnivå (HOD 2009). Målet var høyere kvalitet og lavere utgiftsvekst i helsetjenesten enn det vi har hatt de siste årene. I den første delen av denne studien undersøker vi effekter av organiserings- og finansieringsordninger på pasientbehandlingen. Særlig er vi opptatt av om innsatsstyrt finansiering (ISF) påvirker liggetiden, og om det har vært en tendens til at sykehusene splitter opp innleggelsene slik at reinnleggelsesraten øker, noe som vil være dårligere samfunnsøkonomi. Endringene som gjennom årene har vært på ISF satsen danner grunnlag for å analysere dette. Artikkel 1 baserer seg på et datasett om pasienter med hjertesvikt som Institutt for helseledelse og helseøkonomi (Heled) hadde tilrettelagt i forbindelse med en annen studie. Disse dataene er årlige tverrsnittsdata som er aggregert ved hjelp av pseudo-panel metoden og analysert med random og fixed effekt modeller og Hausman-Taylor estimering. Resultatene viser at økt ISF sats gir kortere liggetid, men at effekten for de pasientgruppene som her er analysert er marginal. Artikkelen er publisert i BMC Health Services Research. Artikkel 2 analyserer om ISF satsen påvirker reinnleggelsesraten i sykehus. Vi bruker Cox regresjon og analyserer akutte reinnleggelser innen 30 dager for pasienter innenfor 14 utvalgte diagnoser. Resultatene viser at ISF komponenten ikke hadde noen effekt på reinnleggelsesraten, og at pasientspesifikke faktorer var de viktigste forklaringsvariablene for å forutsi den akutte reinnleggelsesraten. Med andre ord tyder resultatene på at beslutninger om utskriving i liten grad påvirkes av økonomiske insentiver på aggregert nivå; det er medisinske beslutninger i det enkelte pasientmøte som styrer dette. I artikkel 3 analyserer vi sammenhengen mellom tilgang på pleie- og omsorgstjenester i kommunen og sykehusets ressursbruk. Spørsmålet vi ønsker å belyse er hvorvidt sykehusets ressursbruk vil reduseres når tilgangen på kommunale pleie- og omsorgstjenester øker. Årsverk i pleie- og omsorgstjenesten per 1000 innbyggere og årsverk i kommunehelsetjenesten per 1000 innbyggere brukes som indikatorer på kommunal ressursbruk, mens liggetid, antall innleggelser, og antall DRG-poeng brukes til å måle sykehusets ressursbruk. Analysen benytter et datasett hvor sykehusdata om pasienter (NPR) ble koblet med data om kommunene (SSB) for pasienter med de 15 vanligste sykdommene. Lineær random-skjærings modell benyttes i den statistiske analysen. Resultatene viser at en større tilgang på pleie- og omsorgstjenester er assosiert med kortere liggetid, flere innleggelser og høyere DRG poeng i sykehus. Det er altså ikke opplagt at det å bygge opp helse- og omsorgstjenesten i kommunene vil innebære at sykehusenes ressursbruk reduseres, slik filosofien bak samhandlingsreformen synes å være. Artikkel 1 er publisert, artikkel 2 er akseptert for publisering, artikkel 3 er innsendt til vurdering. Resultatene viser at innsatsstyrt finansiering (ISF) har betydning for liggetiden i sykehus, men effekten er liten (økt ISF sats innebærer marginalt kortere liggetid). Videre finner vi at den reduserte liggetiden ikke medfører flere reinnleggelser (hypotesen om at den reduserte liggetiden gir utskrivelser før pasientene er ferdigbehandlet og dermed at reinnleggelsesraten øker ble ikke bekreftet). Med andre ord tyder resultatene på at beslutninger om utskriving i liten grad påvirkes av økonomiske insentiver på aggregert nivå; det er medisinske beslutninger i det enkelte pasientmøte som styrer dette. Det mest interessante resultatet er at tilgang på pleie- og omsorgstjenester i kommunen både er assosiert med flere innleggelser, høyere DRG poeng og kortere liggetid. Det er altså ikke opplagt at det å bygge opp helse- og omsorgstjenesten i kommunene vil innebære at sykehusenes ressursbruk reduseres, slik filosofien bak samhandlingsreformen synes å være.