Randomized study to evaluate clinical results and quality adjusted life years after transcatheter aortic valve implantation

Prosjektet handler om utredning og behandling av pasienter med sykdom i klaffen mellom hjertet og hovedpulsåren. Ubehandlet kan forkalkning av denne klaffen føre til hjertesvikt og død. Inntil for 7 år siden, var den eneste behandling åpen operasjon der klaffen ble skiftet. De siste 7 årene har vi fått erfaring med å skifte klaffen gjennom et mye mindre inngrep. Det gjør at pasienter som ikke ville tåle det store kirurgiske inngrepet nå kan få behandling. Tre stipendiater arbeider med dette. Wasim Zahid studerte utredning ved ultralyd, Jo Eidet studerte videreførte ultralydforskningen for å se hvilke pasienter som ikke ville ha utbytte av behandling, mens Gry Dahle har studert endringer i pasientenes livskvalitet og heleseøkonomiske konsekvenser av metoden. Til sammen har gruppen publisert 9 artikler. Zahid W, Johnson J, Westholm C, Eek CH, Haugaa KH, Smedsrud MK, Skulstad H, Fosse E, Winter R, Edvardsen T. Mitral annular displacement by Doppler tissue imaging may identify coronary occlusion and predict mortality in patients with non-STelevation myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:875-84 Zahid W, Eek CH, Remme EW, Skulstad H, Fosse E, Edvardsen T. Early systolic lengthening may identify minimal myocardial damage in patients with non ST-elevation acute coronary syndrome. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15:1152-60 Zahid W, Bergestuen D, Haugaa KH, Ueland T, Thiis-Evensen E, Aukrust P, Fosse E, Edvardsen T. Myocardial function by two dimensional speckle tracking echocardiography and Activin A may predict mortality in patients with carcinoid intestinal disease. Cardiology. 2015 Jun;132:81-90 Dahle G, Kjell-Arne Rein K-A. Direct Aorta Ascending Approach in Transcatheter Aortic Valve Implantation Innovations 2014;9:1-9 Dahle G, Rein KA, Fiane A, Fosse E, Khushi I, Hagen T, Mishra T. Innovative technology-transcatheter aortic valve implantation: Cost and reimbursement issues Scandinavian Cardiovascular Journal, 2012; 46: 345–352 Eidet J, Dahle G, Bugge JF, Bendz B, Rein KA, Aaberge L, Offstad JT, Fosse E, Aakhus S, Halvorsen PS Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation: the impact of intraoperative tissue Doppler echocardiography.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 Sep;23(3):403-9 I 2016 disputerte Wasim Zahid med avhandlingen: Myocardial function by echocardiography for risk stratification in patients with heart disease. Jo Eidet disputerte også med avhandlingen: Left Ventricular function during trancatheter aortic valve implantation. The impact of tissue Doppler imaging. Funnene tyder på at ultralydundersøkelse er viktig for å kunne forutsi effekten av behandling. Selv svært syke pasienter kan få bedret livskvalitet med transkateterbasert behandling

Ekkokardiografi (ultralyd av hjertet) er en godt kjent og velbrukt metode på norske sykehus. Likevel er metoden i stadig utvikling og nye mål og markører identifiseres. Slike markører gir tilleggsinformasjon utover den tradisjonelle ekko-undersøkelsen. Ved å ta i bruk de nyutviklede metodene innen ekkokardiografi kan pasientbehandlingen bedres og gjøres mer effektiv. Våre resultater viser at ekkokardiografi er et svært nyttig verktøy for å identifisere pasienter med både store og små hjerteinfarkter, tette eller trange kransårer, og forutsi hvilke pasienter som har økt risiko for død. Slik kunnskap vil hjelpe helsepersonell til å stille mer presise diagnoser, identifisere pasienter som trenger raskere hjelp eller tettere oppfølging, og kunne gi pasientene bedre informasjon om prognose. Prioritering av pasienter som venter på behandling vil også kunne bli bedre.

Takket være medisinsk behandling og gode levekår, får Norge en stadig eldre befolkning. Det er et gode at mennesker lever lange og rike liv. Imidlertid innebærer dette også nye utfordringer. Organene er i bruk mye lengre enn før, og slites ut. Hjertet er et livsviktig organ, og god hjertefunksjon er avgjørende for et aktivt liv. Inni hjertet finnes det flere klaffer. Klaffer er ventiler som sørger for at blodet pumpes og flyter i riktig retning. Rett før blodet pumpes ut i den store hovedpulsåren, aorta, passerer det aortaklaffen. Denne klaffen sørger for at blodet ikke lekker tilbake inn i hjertet igjen. Aortaklaffen åpnes og lukkes for hvert eneste hjerteslag. 100,000 ganger i løpet av et døgn. Etter 80 år har den åpnet seg åtte millioner ganger. Da sier det seg selv at den kan bli slitt. En slitt aortaklaff blir hard og forkalket, og blir stadig trangere. Tilstanden med en trang aortaklaff kalles "aortastenose". Når klaffen blir veldig trang, passerer mindre blod forbi den, og mindre blod pumpes ut i kroppen. Da opplever pasienten symptomer som tungpust, brystsmerter, svimmelhet og besvimelse. Plagene kan være invalidiserende, og mange pasienter mister enhver form for livskvalitet. Siden stadig flere mennesker lever lange liv, får også stadig flere mennesker aortastenose. Det er den vanligste klaffefeilen i dag. Tradisjonelt har behandling av aortastenose vært åpen hjertekirurgi, hvor den gamle klaffen skjæres ut, og en ny ventil settes inn. Dette er en omfattende operasjon, som kan ha lang rehabiliteringstid. Mange gamle mennesker har dessuten andre sykdommer samtidig, som gjør operasjonen mer risikabel. Enkelte pasienter er så syke at operasjon kan bli livsfarlig. Inntil nylig har disse pasientene ikke hatt noe behandlingstilbud, og har måttet leve sine siste år med mye plager. For noen år siden ble det utviklet en ny operasjon for aortastenose. Prinsippet bak denne teknikken er at den nye ventilen innføres i kroppen via en blodåre, føres opp til hjertet, og festes inn i den gamle og slitte klaffen, gjennom en ballong som blåses opp. Den gamle klaffen blir ikke fjernet, men "sprengt" inn i åreveggen i aorta. Pasienten slipper en stor hjerteoperasjon, og kan være på bena allerede dagen etter. På Rikshospitalet har flere pasienter allerede fått denne operasjonen, og resultatene har så langt vært oppløftende. Men samtidig som tilbudet utvides, er det også viktig med kunnskap rundt hvordan det går med pasientene i det lange løpet. Mange av pasientene som er operert har i utgangspunktet vært svært syke, og lite mobile. Selv om operasjonen har forløpt fint teknisk sett, er det uklart hvordan det går med pasientene på sikt. Blir de mer aktive igjen? Kan de gjenoppta normal livsførsel? Kommer de seg mer ut av huset? Minker symptomene over tid? Er de selv fornøyd med behandlingen? Har den svart til forventningene? Det er viktig å besvare disse spørsmålene, noe vår studie tar sikte på å gjøre. Så langt har prosjektet bestått i å registrere de som er operert med ny teknikk. Planen videre er å undersøke pasienten igjen etter seks og 12 måneder. På disse kontrollene vil vi bruke anerkjente spørsmålskjemaer for å kartlegge pasientens livskvalitet. Resultatene vil bli sammenlignet med pasienter som har gjennomgått tradisjonell operasjon (åpen kirurgi). Vi håper på et positivt resultat slik at behandlingstilbudet kan utvides og at enda flere kan få hjelp for sine plager.

Ultralyd av hjertet, ekkokardiografi, er en dynamisk undersøkelse som gir verdifull informasjon om hjertets funksjon. Undersøkelsen kan både visualisere og kvantitere både hjertemuskelens evne til å trekke seg sammen, såvel klaffefeil. Ultralyd av hjertet har idag en helt sentral plass i diagnostikk og utredning av alle hjertepasienter, og det er utenkelig å utføre en hjerteoperasjon, eksempelvis klaffebytte, før ekkokardiografisk informasjon foreligger.

Ekkokardiografi er i stadig utvikling og forbedring og nye modaliteter utforskes. I mitt arbeid jobber jeg med å videreutvikle modaliteter som har med kartlegging av hjertets funksjon å gjøre. En ny slik modalitet er "myocardial strain", oversatt til "hjertemuskelens evne til deformasjon i rom". Denne metoden er spesielt egnet til å kartlegge kontraktiliten og funksjonen i ulike segmenter av hjertemuskulaturen. Man kan således differensiere mellom funksjonen i de ulike delene av hjertet. Metoden har vist seg å være svært robust, spesielt i diagnostikk av koronar hjertesykdom, hvor den kan vise presis lokalisasjon av et infarkt.

Også klaffesykdom som forsnevring og lekkasjer vil påvirke strainmålinger og det er et behov for kartlegge dette nærmere for å øke forståelsen av hvordan slik sykdom påvirker hjertet.

I et av studiene har vi undersøkt ekkokardiografiens evne til å kvantifisere infarktstørrelse, diagnostisere et akutt hjerteinfarkt umiddelbart, differensiere mellom trange og tette blodårer på hjertet, samt forutsi mortalitet. Denne studien er submittert til Journal of the American Society of Echocardiography.

I en annen studie kartlegger vi hvordan strain påvirkes av hjertesvikt og klaffefeil. Som modellsykdom har vi valgt carcinoid hjertesykdom, som over tid fører til både svekket hjerte og klaffefeil hos enkelte pasienter. Vi undersøker om strain på et tidlig tidpunkt kan forutsi hvilke pasienter som vil utvikle slik sykdom, og dermed gi dem en tettere oppfølging/behandling. Denne studien er i ferd med å bli skrevet ferdig og vil bli submittert til et internasjonalt refereebasert tidsskrift innen få uker.

Tre-dimensjonal ekkokardiografi (3DE) er en ny modalitet som det foreløpig er forsket lite på. Teoretisk sett skal denne metoden være bedre til å gi informasjon om hjertets funksjon enn konvensjonelle modaliteter. Vi samlet data fra 3DE fra en rekke pasienter med signifikant koronarsykdom og skal sammenligne de med data fra pasienter med brystsmerter, men uten koronarsykdom. Hypotesen er at 3DE skal kunne identifisere pasienter med koronarsykdom. Undersøkelsene er utført og analysert. Videre arbeid vil bestå i å utføre statistiske analyser og deretter sammenfatte resultatene i en artikkel til publisering.

I sum vil disse studiene kunne gi verdifull informasjon og kunnskap om hjertets funksjon under sykdom.

Ultralyd av hjertet, ekkokardiografi, er en dynamisk undersøkelse som gir verdifull informasjon om hjertets funksjon. Undersøkelsen kan både visualisere og kvantitere både hjertemuskelens evne til å trekke seg sammen, såvel klaffefeil. Ultralyd av hjertet har idag en helt sentral plass i diagnostikk og utredning av alle hjertepasienter, og det er utenkelig å utføre en hjerteoperasjon, eksempelvis klaffebytte, før ekkokardiografisk informasjon foreligger.

Ekkokardiografi er i stadig utvikling og forbedring og nye modaliteter utforskes. I mitt arbeid jobber jeg med å videreutvikle modaliteter som har med kartlegging av hjertets funksjon å gjøre. En ny slik modalitet er "myocardial strain", oversatt til "hjertemuskelens evne til deformasjon i rom". Denne metoden er spesielt egnet til å kartlegge kontraktiliten og funksjonen i ulike segmenter av hjertemuskulaturen. Man kan således differensiere mellom funksjonen i de ulike delene av hjertet. Metoden har vist seg å være svært robust, spesielt i diagnostikk av koronar hjertesykdom, hvor den kan vise presis lokalisasjon av et infarkt.

Også klaffesykdom som forsnevring og lekkasjer vil påvirke strainmålinger og det er et behov for kartlegge dette nærmere for å øke forståelsen av hvordan slik sykdom påvirker hjertet.

I et av studiene har vi undersøkt ekkokardiografiens evne til å kvantifisere infarktstørrelse, diagnostisere et akutt hjerteinfarkt umiddelbart, differensiere mellom trange og tette blodårer på hjertet, samt forutsi mortalitet. Denne studien er submittert til Journal of the American Society of Echocardiography.

I en annen studie kartlegger vi hvordan strain påvirkes av hjertesvikt og klaffefeil. Som modellsykdom har vi valgt carcinoid hjertesykdom, som over tid fører til både svekket hjerte og klaffefeil hos enkelte pasienter. Vi undersøker om strain på et tidlig tidpunkt kan forutsi hvilke pasienter som vil utvikle slik sykdom, og dermed gi dem en tettere oppfølging/behandling. Denne studien er i ferd med å bli skrevet ferdig og vil bli submittert til et internasjonalt refereebasert tidsskrift innen få uker.

Tre-dimensjonal ekkokardiografi (3DE) er en ny modalitet som det foreløpig er forsket lite på. Teoretisk sett skal denne metoden være bedre til å gi informasjon om hjertets funksjon enn konvensjonelle modaliteter. Vi samlet data fra 3DE fra en rekke pasienter med signifikant koronarsykdom og skal sammenligne de med data fra pasienter med brystsmerter, men uten koronarsykdom. Hypotesen er at 3DE skal kunne identifisere pasienter med koronarsykdom. Undersøkelsene er utført og analysert. Videre arbeid vil bestå i å utføre statistiske analyser og deretter sammenfatte resultatene i en artikkel til publisering.

I sum vil disse studiene kunne gi verdifull informasjon og kunnskap om hjertets funksjon under sykdom.

Ekkokardiografi er en dynamisk undersøkelse som gir verdifull informasjon om hjertets funksjon. Undersøkelsen kan både visualisere og kvantitere både hjertemuskelens evne til å trekke seg sammen, såvel klaffefeil. Ultralyd av hjertet har idag en helt sentral plass i diagnostikk og utredning av alle hjertepasienter, og det er utenkelig å utføre en hjerteoperasjon, eksempelvis klaffebytte, før ekkokardiografisk informasjon foreligger.

Ekkokardiografi er i stadig utvikling og forbedring og nye modaliteter utforskes. I mitt arbeid jobber jeg med å videreutvikle modaliteter som har med kartlegging av hjertets funksjon å gjøre. En ny slik modalitet er "myocardial strain", oversatt til "hjertemuskelens evne til deformasjon i rom". Denne metoden er spesielt egnet til å kartlegge kontraktiliten og funksjonen i ulike segmenter av hjertemuskulaturen. Man kan således differensiere mellom funksjonen i de ulike delene av hjertet. Metoden har vist seg å være svært robust, spesielt i diagnostikk av koronar hjertesykdom, hvor den kan vise presis lokalisasjon av et infarkt.

Også klaffesykdom som forsnevring og lekkasjer vil påvirke strainmålinger og det er et behov for kartlegge dette nærmere for å øke forståelsen av hvordan slik sykdom påvirker hjertet.

I et av studiene har vi undersøkt ekkokardiografiens evne til å kvantifisere infarktstørrelse, diagnostisere et akutt hjerteinfarkt umiddelbart, differensiere mellom trange og tette blodårer på hjertet, samt forutsi mortalitet. Denne studien skal presenteres ved to ulike konferanser i år og publiseres i et relevant tidsskrift.

I en annen studie kartlegger vi hvordan strain påvirkes av hjertesvikt og klaffefeil. Som modellsykdom har vi valgt carcinoid hjertesykdom, som over tid fører til både svekket hjerte og klaffefeil hos enkelte pasienter. Vi undersøker om strain på et tidlig tidpunkt kan forutsi hvilke pasienter som vil utvikle slik sykdom, og dermed gi dem en tettere oppfølging/behandling.

Pasienter med et skadet hjerte etter hjerteinfarkt har økt risiko for en dødelig hjerterytmefeil. Slike pasienter får implantert hjertestarter. Imidlertid viser det seg at bare et fåtall av pasientene rammes av rytmefeilen. I en tredje studie undersøker vi derfor om strain på et tidlig tidspunkt kan forutsi hvilke pasienter som vil ha behov for hjertestarter, noe som vil gi en mer presis seleksjon av behandlingskrevende pasienter.

I sum vil disse studiene kunne gi verdifull informasjon og kunnskap om hjertets funksjon under sykdom.

Opprinnelig var det tenkt å etablere et randomisert studie av inoperable pasienter der pasienter som bare fikk medikamentell behandling ble sammenlikned med pasienter som fikk TAVI.

I 2010 ble en pilotstudie av inoperable pasienter startet ved OUS. Siden TAVI kan implanteres både transapikalt og via femoralarterierien, ble det besluttet å utføre 20 av hver av disse prosedyrene hos de inoperable. Pr 12 februar 2011 gjenstår ca 10 prosedyrer før inklusjon i pilotstuidien er avsluttet. Resultatene av pilotstudien planlegges publisert i en artikkel der TAVI pasienter sammenliknes med de som av ulike grunner ikke kunne behandles. Hos alle TAVI pasientene vil vi sammenlikne endring i livskvalitet før behandlingen med livskvalitet tre måneder etter behandlingen. Motrtalitet sammenliknes mellom TAVI pasienter og de som kun fikk medikamentell behandling, som et kontrollert, ikke-randomisert studie.

I løpet av 2010 tilkom så mye ny informasjon om TAVI, at vi besluttet å endre design på den randomiserte studien. En internasjonal studie- PARTNER studien viser at resultatene ved TAVI hos inoperable pasienter er så mye bedre enn medikamentell behandling, at det ikke er etisk riktig å randomisere i denne gruppen. I den nye studien vil operable pasienter inkluderes og det skal sammenliknes TAVI med konvensjonell operasjon. Endring av protokoll blir insendt til REK i løpet av få dager. Foreløpig er 7 forskjellige outcomestudier planlagt. Tre stipendiater er involvert i studien. Kliniske og livskvalitets outcomes blir sammenliknet mellom gruppene og sammenhengen mellom livskalitet og klinisk forbedring blir evaluert. Cost-utility sutier vil vurdere kostnader pr. kvalitetsjusterte leveår. I samarbeid med nevrologisk avdeling vil mikroembolier til hjernen og nevrokognitiv funksjon studeres. I tillegg gjøres studier av hjertet hemodynamikk under og etter inngrepene.