Randomized study to evaluate clinical results and quality adjusted life years after transcatheter aortic valve implantation

Jeg har jobbet med bruk og utvikling av ekkokardiografi (ultralyd av hjertet) ved ulike hjertesykdommer. Gruppen har sett nærmere på hvordan ekkokardiografi kan brukes til å stille både en mer presis diagnose, og si noe om prognose. Hjerteinfarkt og carcinoid hjertesykdom (en type kreftsykdom i tarmen som også påvirker hjertefunksjon og hjerteklaffer) er brukt som modellsykdommer. Prosjektet har resultert i tre studier og tre artikler som alle er publisert i anerkjente, internasjonale, fagfellevurderte tidsskrifter. Disse artiklene utgjør en del av doktorgradsarbeidet mitt (innlevert). I den første og andre studien (2013 og 2014) så vi på hvordan hjertefunksjon målt med ulike ekkokardiografiske mål samsvarer med infarktstørrelse (kvantifisert med MR), en viktig markør for videre risiko. MR er gullstandarden for måling av infarktstørrelse, men metoden er både tids- og ressurskrevende. Den er dessuten ikke tilgjengelig på de fleste sykehusene, og kapasiteten er også lav. Videre så vi på om hjertefunksjon i forbindelse med et infarkt kan forutsi dødsrisiko over de neste årene. Vi undersøkte også om hjertefunksjonen kunne skille mellom pasienter som hadde helt tette kransårer, og de som kun hadde trange årer. En slik distinksjon er viktig for valg av behandling og prioritering. Resultatene viste at hjertefunksjon målt med ekkokardiografi samsvarte godt med infarktstørrelse på MR, og ekkokardiografi kan være et billig, raskt og presist alternativ for MR. Vi fant også at ekkokardiografi kan skille mellom tette og trange årer, og kan være viktig for risikostratifiseringen ved hjerteinfarkt. Dette kan få betydning ved prioritering av pasienter til behandling. Våre resultater viste også at ekkokardiografi kan identifisere de som har høyere risiko for død i årene etter infarktet. Dette kan hjelpe med å velge ut de pasientene som har dårligst prognose, og som kan ha behov for tettere oppfølging. I studie to, som bestod av samme pasientpopulasjon, så vi spesielt på om ekkokardiografi kan identifisere pasienter med svært små infarkter. Tidligere studier har vist at erfarne kardiologer enkelt kan identifisere store infarkter med ultralyd, men at det kan være vanskelig å finne de med små infarkter. Å indentifisere slike pasienter kan være viktig av flere årsaker. Dette kan være pasienter med god bevart hjertefunksjon og kanskje ikke ha helt tette årer. Behandling av årene deres vil kunne gi dem en ytterligere bedre prognose. Også for pasienten kan det være betryggende å vite at hjertet er lite skadet, noe som kan være beroligende i en fase hvor man må vente på behandling. Når områder av hjertet utsettes for infarkt, blir de midlertidig skadet og svekket. Disse områdene klarer ikke å generere like stor kraft, like raskt som de friske områdene. Hver gang hjertet trekker seg sammen for å pumpe ut blod, blir de svekkede områdene satt på strekk, og siden de mangler kraft blir de strukket før de klarere å trekke seg sammen. Våre resultater viser at mengden av dette strekket (målt med ekkokardiografi) er størst hos de med store infarkter, og nesten fraværende hos de med de minste infarktene. Vi klarte således å indentifisere pasienter med svært små infarkter. I den tredje studien (2015) så vi nærmere på carcinoid sykdom, og effekten sykdommen har på hjertet. Carcinoide svulster sitter i tarmen og produserer en rekke stoffer som kan påvirke andre organer i kroppen, deriblant hjertet. Klaffer og hjertemuskel kan utvikle fibrose og bli svekket. Vi utførte ekkokardiografi på en gruppe pasienter med carcinoid sykdom, og fulgte pasientene over 5 år. Resultatene viste at de pasientene som hadde dårligst hjertefunksjon, også hadde høyere mortalitetsrate i oppfølgingsperioden. Vi fant også at enkelte biomarkører var tett forbundet med død. Vi tolker det dithen at redusert hjertefunksjon i denne pasientgruppen er et uttrykk for mer aggressiv sykdom. Dette kan får betydning for utvelgelse av pasienter som bør få en tettere oppfølging og behandling. Ekkokardiografi (ultralyd av hjertet) er en godt kjent og velbrukt metode på norske sykehus. Likevel er metoden i stadig utvikling og nye mål og markører identifiseres. Slike markører gir tilleggsinformasjon utover den tradisjonelle ekko-undersøkelsen. Ved å ta i bruk de nyutviklede metodene innen ekkokardiografi kan pasientbehandlingen bedres og gjøres mer effektiv. Våre resultater viser at ekkokardiografi er et svært nyttig verktøy for å identifisere pasienter med både store og små hjerteinfarkter, tette eller trange kransårer, og forutsi hvilke pasienter som har økt risiko for død. Slik kunnskap vil hjelpe helsepersonell til å stille mer presise diagnoser, identifisere pasienter som trenger raskere hjelp eller tettere oppfølging, og kunne gi pasientene bedre informasjon om prognose. Prioritering av pasienter som venter på behandling vil også kunne bli bedre.

Livskvalitet og overlevelse etter hjerteventiloperasjon med ny teknikkDe siste årene har det gradvis blitt innført en ny type operasjon for ventilbytte i hjertet. Hvilke fordeler og ulemper denne operasjonen har i det lange løpet er fortsatt uvisst. Får pasientene et bedre liv? Lever de lengre? Hvordan går det med helsen generelt? Dette er spørsmål som er viktig å svare på.Takket være medisinsk behandling og gode levekår, får Norge en stadig eldre befolkning. Det er et gode at mennesker lever lange og rike liv. Imidlertid innebærer dette også nye utfordringer. Organene er i bruk mye lengre enn før, og slites ut. Hjertet er et livsviktig organ, og god hjertefunksjon er avgjørende for et aktivt liv. Inni hjertet finnes det flere klaffer. Klaffer er ventiler som sørger for at blodet pumpes og flyter i riktig retning. Rett før blodet pumpes ut i den store hovedpulsåren, aorta, passerer det aortaklaffen. Denne klaffen sørger for at blodet ikke lekker tilbake inn i hjertet igjen. Aortaklaffen åpnes og lukkes for hvert eneste hjerteslag. 100,000 ganger i løpet av et døgn. Etter 80 år har den åpnet seg åtte millioner ganger. Da sier det seg selv at den kan bli slitt. En slitt aortaklaff blir hard og forkalket, og blir stadig trangere. Tilstanden med en trang aortaklaff kalles "aortastenose". Når klaffen blir veldig trang, passerer mindre blod forbi den, og mindre blod pumpes ut i kroppen. Da opplever pasienten symptomer som tungpust, brystsmerter, svimmelhet og besvimelse. Plagene kan være invalidiserende, og mange pasienter mister enhver form for livskvalitet. Siden stadig flere mennesker lever lange liv, får også stadig flere mennesker aortastenose. Det er den vanligste klaffefeilen i dag. Tradisjonelt har behandling av aortastenose vært åpen hjertekirurgi, hvor den gamle klaffen skjæres ut, og en ny ventil settes inn. Dette er en omfattende operasjon, som kan ha lang rehabiliteringstid. Mange gamle mennesker har dessuten andre sykdommer samtidig, som gjør operasjonen mer risikabel. Enkelte pasienter er så syke at operasjon kan bli livsfarlig. Inntil nylig har disse pasientene ikke hatt noe behandlingstilbud, og har måttet leve sine siste år med mye plager. For noen år siden ble det utviklet en ny operasjon for aortastenose. Prinsippet bak denne teknikken er at den nye ventilen innføres i kroppen via en blodåre, føres opp til hjertet, og festes inn i den gamle og slitte klaffen, gjennom en ballong som blåses opp. Den gamle klaffen blir ikke fjernet, men "sprengt" inn i åreveggen i aorta. Pasienten slipper en stor hjerteoperasjon, og kan være på bena allerede dagen etter. På Rikshospitalet har flere pasienter allerede fått denne operasjonen, og resultatene har så langt vært oppløftende. Men samtidig som tilbudet utvides, er det også viktig med kunnskap rundt hvordan det går med pasientene i det lange løpet. Mange av pasientene som er operert har i utgangspunktet vært svært syke, og lite mobile. Selv om operasjonen har forløpt fint teknisk sett, er det uklart hvordan det går med pasientene på sikt. Blir de mer aktive igjen? Kan de gjenoppta normal livsførsel? Kommer de seg mer ut av huset? Minker symptomene over tid? Er de selv fornøyd med behandlingen? Har den svart til forventningene? Det er viktig å besvare disse spørsmålene, noe vår studie tar sikte på å gjøre. Så langt har prosjektet bestått i å registrere de som er operert med ny teknikk. Planen videre er å undersøke pasienten igjen etter seks og 12 måneder. På disse kontrollene vil vi bruke anerkjente spørsmålskjemaer for å kartlegge pasientens livskvalitet. Resultatene vil bli sammenlignet med pasienter som har gjennomgått tradisjonell operasjon (åpen kirurgi). Vi håper på et positivt resultat slik at behandlingstilbudet kan utvides og at enda flere kan få hjelp for sine plager.

Diagnostisk og prognostisk verdi av myokardfunksjonHjertets funksjon påvirkes ved en rekke sykdommer og tilstander. Dette kan brukes både til å diagnostisere en viss tilstand og til å si noe om den videre prognosen til pasienten. Vi ser nærmere på hvordan ulike metoder innen ultralydundersøkelse av hjertet kan gi diagnostisk og prognostisk informasjon.Ultralyd av hjertet, ekkokardiografi, er en dynamisk undersøkelse som gir verdifull informasjon om hjertets funksjon. Undersøkelsen kan både visualisere og kvantitere både hjertemuskelens evne til å trekke seg sammen, såvel klaffefeil. Ultralyd av hjertet har idag en helt sentral plass i diagnostikk og utredning av alle hjertepasienter, og det er utenkelig å utføre en hjerteoperasjon, eksempelvis klaffebytte, før ekkokardiografisk informasjon foreligger. Ekkokardiografi er i stadig utvikling og forbedring og nye modaliteter utforskes. I mitt arbeid jobber jeg med å videreutvikle modaliteter som har med kartlegging av hjertets funksjon å gjøre. En ny slik modalitet er "myocardial strain", oversatt til "hjertemuskelens evne til deformasjon i rom". Denne metoden er spesielt egnet til å kartlegge kontraktiliten og funksjonen i ulike segmenter av hjertemuskulaturen. Man kan således differensiere mellom funksjonen i de ulike delene av hjertet. Metoden har vist seg å være svært robust, spesielt i diagnostikk av koronar hjertesykdom, hvor den kan vise presis lokalisasjon av et infarkt. Også klaffesykdom som forsnevring og lekkasjer vil påvirke strainmålinger og det er et behov for kartlegge dette nærmere for å øke forståelsen av hvordan slik sykdom påvirker hjertet. I et av studiene har vi undersøkt ekkokardiografiens evne til å kvantifisere infarktstørrelse, diagnostisere et akutt hjerteinfarkt umiddelbart, differensiere mellom trange og tette blodårer på hjertet, samt forutsi mortalitet. Denne studien er submittert til Journal of the American Society of Echocardiography. I en annen studie kartlegger vi hvordan strain påvirkes av hjertesvikt og klaffefeil. Som modellsykdom har vi valgt carcinoid hjertesykdom, som over tid fører til både svekket hjerte og klaffefeil hos enkelte pasienter. Vi undersøker om strain på et tidlig tidpunkt kan forutsi hvilke pasienter som vil utvikle slik sykdom, og dermed gi dem en tettere oppfølging/behandling. Denne studien er i ferd med å bli skrevet ferdig og vil bli submittert til et internasjonalt refereebasert tidsskrift innen få uker. Tre-dimensjonal ekkokardiografi (3DE) er en ny modalitet som det foreløpig er forsket lite på. Teoretisk sett skal denne metoden være bedre til å gi informasjon om hjertets funksjon enn konvensjonelle modaliteter. Vi samlet data fra 3DE fra en rekke pasienter med signifikant koronarsykdom og skal sammenligne de med data fra pasienter med brystsmerter, men uten koronarsykdom. Hypotesen er at 3DE skal kunne identifisere pasienter med koronarsykdom. Undersøkelsene er utført og analysert. Videre arbeid vil bestå i å utføre statistiske analyser og deretter sammenfatte resultatene i en artikkel til publisering. I sum vil disse studiene kunne gi verdifull informasjon og kunnskap om hjertets funksjon under sykdom.

Diagnostisk og prognostisk verdi av myokardfunksjonHjertets funksjon påvirkes ved en rekke sykdommer og tilstander. Dette kan brukes både til å diagnostisere en viss tilstand og til å si noe om den videre prognosen til pasienten. Vi ser nærmere på hvordan ulike metoder innen ultralydundersøkelse av hjertet kan gi diagnostisk og prognostisk informasjon.Ultralyd av hjertet, ekkokardiografi, er en dynamisk undersøkelse som gir verdifull informasjon om hjertets funksjon. Undersøkelsen kan både visualisere og kvantitere både hjertemuskelens evne til å trekke seg sammen, såvel klaffefeil. Ultralyd av hjertet har idag en helt sentral plass i diagnostikk og utredning av alle hjertepasienter, og det er utenkelig å utføre en hjerteoperasjon, eksempelvis klaffebytte, før ekkokardiografisk informasjon foreligger. Ekkokardiografi er i stadig utvikling og forbedring og nye modaliteter utforskes. I mitt arbeid jobber jeg med å videreutvikle modaliteter som har med kartlegging av hjertets funksjon å gjøre. En ny slik modalitet er "myocardial strain", oversatt til "hjertemuskelens evne til deformasjon i rom". Denne metoden er spesielt egnet til å kartlegge kontraktiliten og funksjonen i ulike segmenter av hjertemuskulaturen. Man kan således differensiere mellom funksjonen i de ulike delene av hjertet. Metoden har vist seg å være svært robust, spesielt i diagnostikk av koronar hjertesykdom, hvor den kan vise presis lokalisasjon av et infarkt. Også klaffesykdom som forsnevring og lekkasjer vil påvirke strainmålinger og det er et behov for kartlegge dette nærmere for å øke forståelsen av hvordan slik sykdom påvirker hjertet. I et av studiene har vi undersøkt ekkokardiografiens evne til å kvantifisere infarktstørrelse, diagnostisere et akutt hjerteinfarkt umiddelbart, differensiere mellom trange og tette blodårer på hjertet, samt forutsi mortalitet. Denne studien er submittert til Journal of the American Society of Echocardiography. I en annen studie kartlegger vi hvordan strain påvirkes av hjertesvikt og klaffefeil. Som modellsykdom har vi valgt carcinoid hjertesykdom, som over tid fører til både svekket hjerte og klaffefeil hos enkelte pasienter. Vi undersøker om strain på et tidlig tidpunkt kan forutsi hvilke pasienter som vil utvikle slik sykdom, og dermed gi dem en tettere oppfølging/behandling. Denne studien er i ferd med å bli skrevet ferdig og vil bli submittert til et internasjonalt refereebasert tidsskrift innen få uker. Tre-dimensjonal ekkokardiografi (3DE) er en ny modalitet som det foreløpig er forsket lite på. Teoretisk sett skal denne metoden være bedre til å gi informasjon om hjertets funksjon enn konvensjonelle modaliteter. Vi samlet data fra 3DE fra en rekke pasienter med signifikant koronarsykdom og skal sammenligne de med data fra pasienter med brystsmerter, men uten koronarsykdom. Hypotesen er at 3DE skal kunne identifisere pasienter med koronarsykdom. Undersøkelsene er utført og analysert. Videre arbeid vil bestå i å utføre statistiske analyser og deretter sammenfatte resultatene i en artikkel til publisering. I sum vil disse studiene kunne gi verdifull informasjon og kunnskap om hjertets funksjon under sykdom.

Myokardfunksjon med ekkokardiografiske metoderKartlegging av hjertets funksjon (myokardfunksjon) er en sentral del av diagnostikken hos alle hjertepasienter. Den vanligste metoden for slik kartlegging er ultralyd av hjertet, kalt ekkokardiografi. Metoden er i stadig utvikling og forbedring.Ekkokardiografi er en dynamisk undersøkelse som gir verdifull informasjon om hjertets funksjon. Undersøkelsen kan både visualisere og kvantitere både hjertemuskelens evne til å trekke seg sammen, såvel klaffefeil. Ultralyd av hjertet har idag en helt sentral plass i diagnostikk og utredning av alle hjertepasienter, og det er utenkelig å utføre en hjerteoperasjon, eksempelvis klaffebytte, før ekkokardiografisk informasjon foreligger. Ekkokardiografi er i stadig utvikling og forbedring og nye modaliteter utforskes. I mitt arbeid jobber jeg med å videreutvikle modaliteter som har med kartlegging av hjertets funksjon å gjøre. En ny slik modalitet er "myocardial strain", oversatt til "hjertemuskelens evne til deformasjon i rom". Denne metoden er spesielt egnet til å kartlegge kontraktiliten og funksjonen i ulike segmenter av hjertemuskulaturen. Man kan således differensiere mellom funksjonen i de ulike delene av hjertet. Metoden har vist seg å være svært robust, spesielt i diagnostikk av koronar hjertesykdom, hvor den kan vise presis lokalisasjon av et infarkt. Også klaffesykdom som forsnevring og lekkasjer vil påvirke strainmålinger og det er et behov for kartlegge dette nærmere for å øke forståelsen av hvordan slik sykdom påvirker hjertet. I et av studiene har vi undersøkt ekkokardiografiens evne til å kvantifisere infarktstørrelse, diagnostisere et akutt hjerteinfarkt umiddelbart, differensiere mellom trange og tette blodårer på hjertet, samt forutsi mortalitet. Denne studien skal presenteres ved to ulike konferanser i år og publiseres i et relevant tidsskrift. I en annen studie kartlegger vi hvordan strain påvirkes av hjertesvikt og klaffefeil. Som modellsykdom har vi valgt carcinoid hjertesykdom, som over tid fører til både svekket hjerte og klaffefeil hos enkelte pasienter. Vi undersøker om strain på et tidlig tidpunkt kan forutsi hvilke pasienter som vil utvikle slik sykdom, og dermed gi dem en tettere oppfølging/behandling. Pasienter med et skadet hjerte etter hjerteinfarkt har økt risiko for en dødelig hjerterytmefeil. Slike pasienter får implantert hjertestarter. Imidlertid viser det seg at bare et fåtall av pasientene rammes av rytmefeilen. I en tredje studie undersøker vi derfor om strain på et tidlig tidspunkt kan forutsi hvilke pasienter som vil ha behov for hjertestarter, noe som vil gi en mer presis seleksjon av behandlingskrevende pasienter. I sum vil disse studiene kunne gi verdifull informasjon og kunnskap om hjertets funksjon under sykdom.

Aortic valve replacement, evauation of new techniquesTransaortic valve replacement TAVI blir innnført i hele den vestlige verden som et alternativ til åpen klaffeoperasjon. Det er behov for en kritisk vurdering av kliniske -, livskvalitets-, fysiologiske- og økonomiske outcomestudier. Et slikt studie er i startfasen ved OUS.Opprinnelig var det tenkt å etablere et randomisert studie av inoperable pasienter der pasienter som bare fikk medikamentell behandling ble sammenlikned med pasienter som fikk TAVI. I 2010 ble en pilotstudie av inoperable pasienter startet ved OUS. Siden TAVI kan implanteres både transapikalt og via femoralarterierien, ble det besluttet å utføre 20 av hver av disse prosedyrene hos de inoperable. Pr 12 februar 2011 gjenstår ca 10 prosedyrer før inklusjon i pilotstuidien er avsluttet. Resultatene av pilotstudien planlegges publisert i en artikkel der TAVI pasienter sammenliknes med de som av ulike grunner ikke kunne behandles. Hos alle TAVI pasientene vil vi sammenlikne endring i livskvalitet før behandlingen med livskvalitet tre måneder etter behandlingen. Motrtalitet sammenliknes mellom TAVI pasienter og de som kun fikk medikamentell behandling, som et kontrollert, ikke-randomisert studie. I løpet av 2010 tilkom så mye ny informasjon om TAVI, at vi besluttet å endre design på den randomiserte studien. En internasjonal studie- PARTNER studien viser at resultatene ved TAVI hos inoperable pasienter er så mye bedre enn medikamentell behandling, at det ikke er etisk riktig å randomisere i denne gruppen. I den nye studien vil operable pasienter inkluderes og det skal sammenliknes TAVI med konvensjonell operasjon. Endring av protokoll blir insendt til REK i løpet av få dager. Foreløpig er 7 forskjellige outcomestudier planlagt. Tre stipendiater er involvert i studien. Kliniske og livskvalitets outcomes blir sammenliknet mellom gruppene og sammenhengen mellom livskalitet og klinisk forbedring blir evaluert. Cost-utility sutier vil vurdere kostnader pr. kvalitetsjusterte leveår. I samarbeid med nevrologisk avdeling vil mikroembolier til hjernen og nevrokognitiv funksjon studeres. I tillegg gjøres studier av hjertet hemodynamikk under og etter inngrepene.