Quality-of-Care assessment in a Norwegian trauma population – a new survival prediction model for the severely injured

Bakgrunn OUS Ullevål tar i mot 2000 traumepasienter i året. Behandlingskvalitet i traumatologi vurderes etter en prediksjonsmodell utviklet i USA – upålitelig under norske forhold. NORMIT – NOrwegian prediction Model In Trauma har blitt utviklet på Ullevål, publisert i 2014. Dette var hovedmålet for prosjektet. Traumeregisteret OUS (TROUS) TROUS er et kvalitetssikringsregister over alle pasienter innlagt med potensielt alvorlig skade på Ullevål. Vi dokumenterer alle anatomiske skader etter en internasjonalt anerkjent protokoll (The Abbreviated Injury Scale) og fysiologiske data ved innleggelse. TOUS ble utviklet internt på Ullevål sykehus av Torsten Eken og Nils O. Skaga i 2000, sistnevnte har vært leder for registeret siden opprettelsen i august 2000. 20.000 pasienter er inkludert. NORMIT Vi har utviklet en helt ny prediksjonsmodell for overlevelse etter skade. Prediksjonskraften er forbedret ved å modellere dataene bedre (fysiologiske variable, anatomisk skadegrad og alder) og legge til en ny variabel som beskriver pasientens globale helsetilstand før skaden (komorbiditet). Det er første gang en slik prediksjonsmodell er utviklet basert på Skandinaviske traumedata. Valideringsstudier For tiden sammenligner vi beregning av overlevelse etter NORMIT hos pasienter innlagt på Ullevål mot andre internasjonale modeller fra USA og UK. Alle modellene har blitt sammenlignet i samme pasientpopulasjon fra Ullevål fra perioden 2010 tom. 2013. NORMIT er vesentlig bedre egnet til å følge behandlingsresultater over tid i vår populasjon enn de internasjonale modellene. Evne til diskriminering, kalibrering og global prediksjonskraft for modellen er signifikant bedre. Resultatene blir innsendt for publisering i et internasjonalt tidsskrift om kort tid. Et Skandinavisk prosjekt er i gang i samarbeid med Karolinska sjukhuset i Stockholm og Odense Universitetssykehus i Danmark for å validere NORMIT-modellen eksternt. Delmål – evaluering av overlevelse etter skade ved Ullevål – to longitudinelle studier Totalpopulasjonen I to arbeider publisert i 2011 og 2014 har vi vist at overlevelsen etter alvorlig skade ved Ullevål har bedret seg vesentlig de siste 10 årene. Vi har benyttet metodikken Variable Life-Adjusted Display (VLAD) for kontinuerlig å monitorere behandlingskvaliteten. Kvalitetsforbedrende tiltak i alle involverte avdelinger har gitt gevinst. I totalpopulasjonen har den totale dødeligheten gått ned fra knapt 9 % til ca. 5 % over en 7-års periode. Justerte tall viser at vi i gruppen med kritisk skade (Injury Severity Score – ISS >= 25 i siste 3-års periode av studien hadde 6 flere overlevende per hundre pasienter enn i første halvdel av studieperioden, en signifikant forbedring. Subpopulasjon med livstruende hodeskade Det er spesielt i gruppen av pasienter med livstruende skader at overlevelsen har gått opp. Vi har også her benyttet metodikken Variable Life-Adjusted Display (VLAD). I en studie som ble publisert i 2014 har vi vist at overlevelsen har bedret seg aller mest i gruppen av traumepasienter med livstruende hodeskade. Mer enn 60% av alle pasienter som innlegges etter skade på Ullevål har hodeskade som del av sitt skadepanorama. Vi arbeider aktivt for å bedre behandlingskvaliteten i denne gruppen. TROUS – i samarbeid med Nevrokirurgisk avdeling – har i 2014 iverksatt to ulike studier som skal se på behandling av barn innlagt med alvorlig hodeskade og på populasjonen av pasienter som har gjennomgått nevrokirurgisk intervensjon. Penentrerende hjerteskade Vi har studert penetrerende hjerteskader hos pasienter innlagt på Ullevål i en 10-års periode. Studien viste ca 50% overlevelse, best hos pasientene som hadde livstegn ved innleggelse. Det viktigste tiltaket er å få pasienten fraktet raskt til kompetent sykehus. Pågående prosjekter For tiden foregår det prosjekter for å analysere behandlingsresultatene over tid etter alvorlig bekkenskade og en studie som fokuserer spesielt på eldre traumepasienter (> 60 år). NORMIT Vår nyutviklede prediksjonsmodell for beregning av overlevelse etter skade, NORMIT, har blitt godt mottatt i Norge og i det Skandinaviske miljøet. Det er flere representanter fra det nordiske traumemiljøet som vil ta modellen i bruk. Modellen kan danne grunnlag for kvalitetssikringsstudier på tvers av sykehus og landegrenser, både i totalpopulasjoner og i sub-populasjoner av pasienter. NORMIT vil bli benyttet av Nasjonal Traumeregister i Norge for å evalurere behandlingskvaliteten i norsk traumatologi total sett og på tvers av lokalisasjoner. Modellen er velegnet for å justere for case-mix variasjoner mellom ulike behandlingssentra, og til internt bruk ved den enkelte institusjon for å sammenligne behandlingskvalitet over tid. Variable Life-Adjusted Display I flere studier har vi benyttet metodikken Variable Life-Adjusted Display (VLAD) for kontinuerlig å monitorere behandlingskvaliteten. Denne metodikken har tidligere ikke vært benyttet i publikasjoner i fagområdet traumatologi. Basert på kumulativ indeksering av tapte leveår/vunne leveår, ved sammenligning av reell overlevelse med predikert overlevelse, over tid i en pasientpopulasjon er det mulig å følge kontinuerlig endringer i behandlingskvalitet. Det er også enkelt å fremstille dette grafisk. Denne metoden har vist seg å være svært nyttig i vårt forsknings og kvalitetssikring arbeid. Internasjonalt samarbeid Vi har etablert kontakt med utenlandske sentra som del av prosjektet. Viktige forskningsbidrag er levert fra statistiker J. Mary Jones, University of Keele, UK. Vi har pågående forskningssamarbeid med traumemiljøet ved Karolinske Sjukhuset i Stochkholm og Odense Universitetssykehus i Danmark. Traumeregisteret OUS (TROUS) TROUS ble opprettet og utviklet etter initiativ fra to leger ved Avdeling for anestesiologi, Ullevål sykehus (se ovenfor). Registeret har i en årrekke levert virksomhetsdata til sykehusets ledelse til bruk som viktig styringsinformasjon omkring denne virksomheten. Samtidig har registeret gjort fortløpende tertialvis DRG-revisjon av disse pasientene og bidratt til korrekt økonomisk refusjon til OUS Ullevål for denne pasientgruppen. Basert på data fra TROUS har det vist seg mulig å gjøre viktige studier av subpopulasjoner av traumepasienter for å kunne identifisere pasientgrupper der behandlingen er spesielt god eller områder der behandlingskvaliten må forbedres. TROUS har bidratt til totalt 45 vitenskapelige artikler i siste 10-års periode, de fleste publisert i internasjonale tidsskrifter. TROUS har bidratt med data til totalt 13 PhD prosjekter siden opprettelsen, og for tiden er vi involvert i 11 ulike doktorgradsprosjekter. TROUS har levert bidratt til revisjon av den Amerikanske skadeprotokollen The Abbreviated Injury Scale i 2005 og 2008 versjonen. Vi er også delaktige i den pågående 2016-revisjonen av dette kodeverket som benyttes over hele verden for estimering av den totale anatomiske skadegrad etter ulykke. En av våre registrarer er internasjonalt sertifisert AIS-instruktør (én av to i Norge). Basert på den kompetanse vi har opparbeidet med DRG for traumepasienter, har vi kommet med innspill til Helsedirektoratat til forbedringer av Nordisk DRG og påvist systematiske feil i norsk DRG. Disse innspillene kan komme alle sykehus til gode. Nasjonalt Traumeregister Traumeregisteret OUS har de siste 10-12 årene gitt viktige bidrag til opprettelsen av Nasjonalt Traumeregister. Prøvedrift av Nasjonalt Traumeregister ble iverksatt i 2015.