Colonoscopy services as part of a national colorectal cancer strategy: Studies on the use of networking to achieve quality improvement

Gastronet gir endoskopisentrene mulighet til å analysere kvalitet av endoskopiservice. Resultatene fra Gastronet hjelper sentrene å identifisere utilstrekkelig kvalitet som krever tiltak som løfter kvalitet. Samtidig kan god service dokumenteres. Resultatene kan sammenlignes i anonymisert form med andre sentre slik at ledelsene og endoskopører får en god orientering om levert service. Integrering av Gastronet relatert kvalitetsarbeid i elektroniske pasientjournaler vil forenkle deltagelsen i kvalitetsarbeid. Dette kan bidra til strukturert kontinuerlig kvalitetsanalyse av endoskopiservice. Offentliggjøring av Gastronetresultater gir pasienter mulighet til bevisst og kritisk utvalg av helsetjenester. Synliggjøring av kvalitet kan øke motivasjon for å levere god service.

Kreft i tykk- og endetarm er en av de hyppigste kreftformene i den vestlige verden. Den beste diagnostiske metoden for å påvise den er en undersøkelse med videokikkertslange (koloskopi). Grunnet varierende kvalitet er det satt i gang granskning av kvaliteten både i den Europeiske Unionen og forkjellige land. I Norge ble det etablert et nasjonalt kvalitetssikringsregister for koloskopi som heter Gastronet.

Gastronet er en videreutvikling av kvalitetssikringstiltak implementert i en norsk sigmoidoskopi screening studie for kreft i tykk- og endetarm fra 1999-2001.

Dette PhD prosjektet omfatter 4 studier som omhandler kvalitet ved koloskopiservice.

Den første, publisert i 2012, belyser problemet med ufrivillig avføringslekkasje som kan skje etter en gjennomført koloskopi når pasienten er på vei hjem igjen. Det ble undersøkt om det er forskjell mellom de to typene gass som brukes for å blåse tarmen forsiktig opp for inspeksjon, karbondioksid og luft. Ufrivillig leksasje ble rapportert av 4,3 % av totalt 7812 pasienter. Ufrivillig lekkasje etter avsluttet koloskopi opptrådde oftere ved bruk av luft (5,5% av pasientene) sammenlignet med karbondioksid (bare 2,1% av pasientene).

Den andre studien som ble publisert i 2012 fokuserte på tilbaketrekkingstid ved koloskopi som er tiden for inspeksjon av tarmen og behandling av sykelige forandringer som for eksempel fjerning av polypper mens skopet langsomt trekkes tilbake fra øverste punktet i tykktarmen til endetarmsåpningen. En liten andel av polyppene kan utvikle seg til kreft og derfor blir polypper rutinemessig fjernet. Skopører som brukte lengre tid ( = 6 minutter) for inspeksjon av normal slimhinne fant ikke signifikant flere polypper som skopører med kortere inspeksjonstid (< 6 minutter). Vår studie omfattet 4429 koloskopier i Gastronet og vi konkluderte med at tilbaketrekkingstid derfor ikke egner seg som en kvalitetsindikator.

Den tredje studien analyserer om prestasjonen av endoskopører ved utføring av koloskopi blir bedre etter påmelding i Gastronet. Studien omfatter 73.522 koloskopier fra 2003 – 2012. Tre kvalitetsfaktorer (sterke smerter for pasienten, hyppighet av polyppfunn og prosentandel fullførte koloskopier) ble belyst. For å løfte kvaliteten av prestasjonene sendes det en årlig tilbakemeldingsrapport om egne resultater både til den individuelle endoskopøren og endoskopisentret. Våre resultater viser at det var en signifikant bedring i forhold til andel av koloskopier med sterke smerter i forløpet av studien med 14,8% i første og 9,2% i siste året. Hyppigheten av polyppfunn og prosentandel fullførte koloskopier forandret seg ikke over tid. Artiklen er akseptert og publiseres i løpet av våren 2015.

Den fjerde studien undersøker om en endoskopør er i stand til å estimere sin egen koloskopikvalitet. Nye endoskopører som registrerer seg i Gastronet fikk tilsendt et skjema med spørsmål om å estimere hvor ofte skopøren klarer å fullføre undersøkelsen, hvor ofte skopøren finner polypper, hvor ofte pasienter rapporterer sterke smerter, hvor mange minutter en koloskopi tar og hvor mange minutter det brukes for inspeksjon på veien ut.Først etter innlevering av skjemaet får endoskopøren for første gang tilbakemelding om sine prestasjoner som ble registrert og beregnet i Gastronet. Foreløpige resultater viser stor variasjon i evnen til å estimere egen prestasjon. I tillegg ser vi at endoskopørene ofte har en tendens til å undervurdere egen prestasjon.

Kreft i ende- og tykktarm er en av de hyppigste krefttyper i den vestlige verden. Den beste diagnostiske metoden for å påvise den er en undersøkelse av tarmen med videokikkertslange (koloskopi). Grunnet varierende kvalitet er det satt i gang granskning av kvaliteten både i den Europeiske Unionen og diverse land. I Norge ble det utviklet et regionalt gastrointestinal endoskopi kvalitetssikringsinitiativ (Gastronet) med frivillig deltagelse på Sykehuset Telemark som fikk godkjenning som nasjonalt kvalitetssikringsregister i høst 2012. Gastronet er en videreutvikling av kvalitetssikringstiltak implementert i en norsk screening studie for kreft i ende- og tykktarm fra 1999-2001. 33 endoskopisentre er registrert. Gastronet brukes for å analysere flere kvalitetsfaktorer knyttet til koloskopi. I en studie hvor 4429 koloskopier fra 2009 ble inkludert undersøkte vi sammenhengen mellom tilbaketrekkingstid ved koloskopi og antall polypper som ble funnet. Tilbaketrekkingstid er tiden fra å dra skopet ut fra øverste punkt i tykktarmen (coecum) til endetarmen. Nøye inspeksjon av slimhinnen skjer vanligvis under tilbaketrekking. Median tilbaketrekkingstid for hver skopør ble kalkulert. Denne tiden ble beregnet utifra koloskopier hvor skopøren bare inspiserte tarm uten funn av sykelige forandringer og dermed uten tidskrevende diagnostiske eller terapeutiske tiltak. Skopørene ble delt inn i median tilbaketrekkingstid-grupper ( under 6 minutter eller over 6 minutter). Det var ingen signifikant forskjell i polypp deteksjonsraten (prosentandel av koloskopier med funn av polypp per skopør). Vi konkluderte med at tilbaketrekkingstid ikke egner seg som kvalitetsindikator for koloskopi. Den andre studien som nå er sendt inn til evaluering ved et tidsskrift for gastroenterologi analyserer trender av tre kvalitetsindikatorer for koloskopi i løpet av en tiårsperiode (2003-2012). 73 skopører fra 25 norske sentre bidro med over 73.000 koloskopier. Prosentandel fullførte koloskopier (coecumintubasjonsraten), prosentandel av svært smertefulle prosedyrer og polyppdeteksjonsraten ble undersøkt. Både coecumintubasjonsraten og polyppdeteksjonsraten viste ingen endring over tid og lå på et tilfredsstillende nivå. Prosentandelen av koloskopier med sterke smerter viste derimot en kontinuerlig statistisk signifikant reduksjon fra 14,8 % undersøkelser med sterke smerter i første året til 9,2 % i siste året.

Vår neste studie belyser tro og viten blant koloskopiundersøkere angående egen prestasjon. Nye skopører uansett erfaringsnivå fra før som ønsket å registrere i Gastronet ble først bedt om å estimere sine egne prestasjoner (coecumintubasjon, polyppdeteksjonsrate, prosentandel av undersøkelser med sterke smerter for pasienten og uten sterke smerter, tid å nå opp til øverste punkt i tykktarm og tid for å inspisere tarmen ved tilbaketrekking). Først deretter deltok skopørene i Gastronet og fikk tilbakemelding om sine personlige målte resultater. De første foreløpige grafiske resultatene for 34 deltagere (før statistiske tester er gjennomført) tyder på at nye skopører har en tendens til å undervurdere sine egne prestasjoner noe.

Kreft i endetarm og tykktarm er en av de hyppigste kreftformene i den vestlige verden. Den beste diagnostiske metoden for å påvise den er en undersøkelse av tarmen med videokikkertslange (koloskopi). Grunnet varierende kvalitet er det satt i gang granskning av kvaliteten både i den Europeiske Unionen og forskjellige land. I Norge ble det utviklet et regionalt kvalitetssikringsinitiativ for gastrointestinal endoskopi (Gastronet) med frivillig deltagelse på Sykehuset Telemark som nylig ble godkjent som et nasjonalt kvalitetssikringsregister. Gastronet er en videreutvikling av kvalitetssikringstiltak implementert i en norsk sigmoidoskopi screening studie for kreft i tykk- og endetarm fra 1999-2001.

Dette PhD prosjektet omfatter 4 studier som omhandler kvalitet ved koloskopiservice. Den første studien som ble publisert i fjor fokuserte på tilbaketrekkingstid ved koloskopi som tilsvarer tiden for inspeksjon av tarmen. Den største andelen av polypper i tykktarm er godartede men en liten andel kan utvikle seg over lengre tid til kreft. Derfor blir polypper rutinemessig fjernet under koloskopien. Det viste seg at skopører som brukte lengre tid (=>6 minutter)for inspeksjon av normal slimhinne ikke fant signifikant flere polypper i tykktarm som skopører med kortere inspeksjonstid (< 6 minutter). Vår studie omfattet 4429 koloskopier i Gastronet og vi konkluderte med at tilbaketrekkingstid derfor ikke egner seg som en kvalitetsindikator for koloskopi.

Vår aktuelle studie analyserer om prestasjonen av individuelle endoskopører og endoskopisentre ved utføring av koloskopi blir bedre under deltagelse i Gastronet. Studien omfatter ca. 50.000 Gastronet koloskopier fra 2003- 2010. Tre kvalitetsfaktorer (sterke smerter for pasienten under koloskopien, prosentandel koloskopier med funn av polypper og prosentandel fullførte koloskopier) ble belyst. Tiltaket som bør løfte kvaliteten av prestasjonene er en årlig tilbakemeldingsrapport om egne resultater både til den individuelle endoskopøren og til endoskopisneteret. Våre foreløpige data viser at det var en liten signifikant bedring i forhold til andel av koloskopier med sterke smerter. Men denne forbedringen over tid var skuffende liten. Prosentandel med funn av polypper og fullførte koloskopier var konstant uten tegn til bedring. Vi konkluderer med at en ren passiv tilbakemelding av resultater ikke er tilstrekkelig for å oppnå bedring av koloskopiprestasjonene.

Vår tredje studie setter fokus på om koloskopikvaliteten på et endoskopisenter kan løftes med hjelp av kursing. 6 erfarne norske skopører med ansvar for ledelse og skopiopplæring fra 3 sykehus ble sendt til et 3-dagers koloskopikurs (train-the-trainer) i England gjennomørt av høyt profilerte engelske endoskopører som vurderer skopørenes prestasjon under en reell koloskopisetting. Til tross for stor fornøydhet blant deltagere viste dog Gastronet data ingen signifikant bedring av kvalitetsfaktorene for koloskopi i en seks måneders periode etter kurset verken for sentrene eller for de enkelte deltagende erfarne endoskopørene.

Vår siste studie skal undersøke graden av overenstemmelse av selvestimerte resultater for koloskopikvalitetsfaktorer (sterke smerter, polyppfunn, fullførte undersøkelser) blant nyregistrerte skopører i Gastronet før første tilbakemelding om personlige prestasjonsresultater sammenlignet med resultatene ved første Gastronet tilbakmelding.

Kreft i endetarm og tykktarm er en av de hyppigste kreftformene i den vestlige verden. Den beste diagnostiske metoden for å påvise den er en undersøkelse av tarmen med videokikkertslange (koloskopi). Grunnet varierende kvalitet er det satt i gang granskning av kvaliteten både i den Europeiske Unionen og forskjellige land. I Norge ble det utviklet et regionalt gastrointestinalt endoskopi kvalitetssikringsinitiativ (Gastronet) med frivillig deltagelse på Sykehuset Telemark som er i ferd med å bli godkjent som et nasjonalt kvalitetssikringsregister. Gastronet er en videreutvikling av kvalitetssikringstiltak implementert i en norsk sigmoidoskopi screening studie for kolorektal kreft fra 1999-2001. 28 endoskopisentre er registrert.

Gastronet brukes for å analysere flere kvalitetsfaktorer knyttet til koloskopi. I en studie hvor 4429 koloskopier fra 2009 ble inkludert undersøkte vi sammenhengen mellom tilbaketrekkingstid ved koloskopi og antall polypper som ble funnet. Tilbaketrekkingstiden er tiden for å dra skopet ut fra øverste punkt i tykktarmen (coecum) til endetarmen. Nøye inspeksjon av slimhinnen skjer vanligvis under tilbaketrekking. Median tilbaketrekkingstid for hver skopør ble kalkulert. Denne tiden ble beregnet utifra koloskopier hvor skopøren bare inspiserte tarm uten funn av sykelige forandringer og dermed uten tidskrevende diagnostiske eller terapeutiske tiltak. Skopørene ble delt inn i median tilbaketrekkingstid-grupper under 6 minutter og over 6 minutter. Det var ingen signifikant forskjell i polypp deteksjonsraten (prosentandel av koloskopier med funn av polypp per skopør). Vi konkluderte at tilbaketrekkingstid ikke egner seg som kvalitetsindikator for koloskopi.

I en studie analyserte vi forskjellen mellom en-persons og to-persons koloskopiteknikk. Ved en-personsteknikk styrer skopøren rattene på koloskopet med venstre hånd og samtidig fører instrumentet inn i endetarmen med høyre hånd. Ved to-persons teknikk styrer skopøren bare rattene mens den assisterende sykepleieren skyver inn instrumentet. Flertallet av koloskopier i dag utføres med en-hånds teknikk. Studien viste at ved 924 koloskopier med to-hånds teknikk nådde man oftere frem til coecum enn ved 5925 koloskopier med en-håndsteknikk (96% mot 92%). Ved en-hånds teknikk fant man flere polypper. Polyppdeteksjonsraten var 23% i motsetning til 18% ved to-personsteknikk. Andel av skopier med smerter var lik i begge grupper.

En studie analyserte inkontinensproblemer etter koloskopi. Vanligvis brukes det luft for å blåse opp tarmen for visualisering av tarmslimhinnnen. Tarmen kan bare kvitte seg med luft via vanlig luftavgang gjennom endetarmsåpningen. Bruker man CO2 isteden, kan gassen i tillegg suges opp gjennom tarmveggen. Tilbakemelding fra 5015 pasienter hvor luft ble brukt og 2797 pasienter hvor CO2 ble brukt viste at færre pasienter i gruppen med CO2 (2,1%) hadde inkontinensproblemer enn de pasientene som ble undersøkt med luft (5,5%).

Den neste studien omhandler effekten av Gastronetdeltagelse på kvaliteten av koloskopi både på individuelt og på senternivå. Over 57.000 koloskopier gjennomført av 71 skopører (som har bidratt med minst 300 koloskopier i studien) registrert fra 2003-2010 skal inkluderes. Utvikling av andel med smertefulle koloskopier, fullførte koloskopier, polypp eller kreftfunn og komplikasjonsfrekvensen analyseres over tid.

Kreft i ende- og tykktarm er en av de hyppigste krefttyper i den vestlige verden. Den beste diagnostiske metoden for å påvise den er en undersøkelse av tarmen med videokikkertslange (koloskopi). Grunnet varierende kvalitet er det satt i gang granskning av kvaliteten både i den Europeiske Unionen og diverse land. I Norge ble det utviklet et regionalt gastrointestinal endoskopi kvalitetssikringsinitiativ (Gastronet) med frivillig deltagelse på Sykehuset Telemark som er i ferd med å bli godkjent som et nasjonalt kvalitetssikringsregister. Gastronet er en videreutvikling av kvalitetssikringstiltak implementert i en norsk screening studie for kreft i ende- og tykktarm fra 1999-2001. 28 endoskopisentre er registrert. Gastronet brukes for å analysere flere kvalitetsfaktorer knyttet til koloskopi. I en studie hvor 4429 koloskopier fra 2009 ble inkludert undersøkte vi sammenhengen mellom tilbaketrekkingstid ved koloskopi og antall polypper som ble funnet. Tilbaketrekkingstid er tiden fra å dra skopet ut fra øverste punkt i tykktarmen (coecum) til endetarmen. Nøye inspeksjon av slimhinnen skjer vanligvis under tilbaketrekking. Median tilbaketrekkingstid for hver skopør ble kalkulert. Denne tiden ble beregnet utifra koloskopier hvor skopøren bare inspiserte tarm uten funn av sykelige forandringer og dermed uten tidskrevende diagnostiske eller terapeutiske tiltak. Skopørene ble delt inn i median tilbaketrekkingstid-grupper med 3 minutters intervaller. Det var ingen signifikant forskjell i polypp deteksjonsraten (prosentandel av koloskopier med funn av polypp per skopør). Vi konkluderte at tilbaketrekkingstid ikke egner seg som kvalitetsindikator for koloskopi. I en studie analyserte vi forskjellen mellom en-persons og to-persons koloskopiteknikk. Ved en-personsteknikk styrer skopøren rattene på koloskopet med venstre hånd og samtidig fører instrumentet inn i endetarmen med høyre hånd. Ved to-persons teknikk styrer skopøren bare rattene mens den assisterende sykepleieren skyver inn skopet. Flertallet av koloskopiene i dag utføres med en-persons teknikk. Studien viste at ved 924 koloskopier med to-personsteknikk nådde man oftere frem til coecum enn ved 5925 koloskopier med en-persons teknikk (96 % mot 92%). Ved en-persons teknikk fant man flere polypper. Polyppdeteksjonsraten var 23 % i motsetning til 18 % ved to-persons teknikk. Andelen av skopier med smerter var lik i begge grupper. En studie analyserte inkontinensproblemer etter koloskopi. Vanligvis brukes det luft for å blåse opp tarmen for visualisering av tarmslimhinnen. Tarmen kan bare kvitte seg med luft via vanlig luftavgang gjennom endetarmsåpningen. Bruker man CO2 isteden, kan gassen i tillegg suges opp gjennom tarmveggen. Tilbakemelding fra 5015 pasienter hvor luft ble brukt og 2797 pasienter hvor CO2 ble brukt viste at færre pasienter i gruppen med CO2 (2,1 %) hadde inkontinensproblemer enn de pasientene som ble undersøkt med luft (5,5 %). Den neste studien omhandler effekten av gastronetdeltagelse på kvaliteten av koloskopi både på individuelt og på senternivå. Over 60.000 koloskopier gjennomført av 318 skopører registrert fra 2003 - 2009 skal inkluderes. Utvikling av andel med smertefulle koloskopier, fullførte totalkoloskopier, polypp- eller kreftfunn og komplikasjonsfrekvensen analyseres over tid.