Er fødsel farlig for mor? Alvorlig blødning ved fødsel.

Prosjektet var en kasus-kontroll studie fra Oslo Universitetssykehus og Drammen Sykehus fra perioden 2008-2011. Målet var å identifisere årsaker og risikofaktorer for alvorlig blødning under fødsel. Kvinner dør sjelden av alvorlig blødning under fødsel i Norge i dag, men alvorlig blødning under fødsel er fremdeles den viktigste årsaken til alvorlig sykelighet under/etter fødsel og forårsaker ca. 50-75% av alle slike tilfeller. Studier har i tillegg avdekket en økende trend av blødning under fødsel. For å kunne forbygge alvorlige komplikasjoner (nyresvikt, alvorlig anemi, transfusjonsreaksjoner, depresjon osv.) er det av stor viktighet at vi kjenner til hva som forårsaker blødningene, samt de sterkeste risikofaktorene, og da spesielt de risikofaktorer som er knyttet til intervensjoner som gjøres under graviditet eller fødsel hvor man kan ha en mulighet til å endre praksis og dermed redusere forekomsten av alvorlig blødning. En kasus-kontroll studie tillater en mer detaljert gjennomgang av forekomst, årsaker og risikofaktorer fordi man har mulighet til å hente inn opplysninger fra flere ulike kilder (lokale dataregistre, pasientjournaler, fødeprotokoller osv) sammenlignet med registerstudier hvor man er avhengig av korrekt innrapportering til registeret i ettertid av hendelsen. Prosjektet var blant de første som har avdekket en sammenheng mellomassistert befruktning (IVF/ICSI) og økt risiko for alvorlig blødning under fødsel. Denne risikoen var størst blant tvillinggravide kvinner med assistert befruktning. I denne studien var gjentagelsesrisikoen stor. En alvorlig blødning under en tidligere fødsel var den sterkeste risikofaktoren for alvorlig blødning i dette svangerskapet og medførte en 9 ganger økt risiko for blødning. Forøvrig var flerlingegraviditet, anemi i starten av svangerskapet, bruk av antikoagulasjon i svangerskapet, alvorlig svangerskapsforgiftning, myomer, keisersnitt, forløsning med tang/vacuum, igangsatt fødsel, stimulering av fødsel med Oxytocin, store barn (>4500 g) og feber under fødsel uavhengige risikofaktorer for alvorlig blødning. Flere av disse risikofaktorer representerer intervensjoner under svangerskapet eller fødselen og det foreligger således mulighet for endringer i praksis som kan redusere risikoen for alvorlig blødning . Blant kvinnene i prosjektet som hadde en planlagt en vaginal fødsel, økte risikoen for alvorlig blødning med varigheten av aktiv fødsel. Vi fant at sammenhengen mellom den totale varigheten av aktiv fødsel og alvorlig blødning ikke var lineær, men at risikoen var tredoblet hos en kvinne som hadde vært i aktiv fødsel i mer enn 12 timer sammenlignet med en kvinne med kortere fødselsvarighet. Samtidig fant vi at varigheten av både åpningsfasen og trykketiden var lengre hos kvinner med alvorlig blødning sammenlignet med kontroller uten alvorlig blødning. Den hyppigste årsaken til alvorlig blødning var atoni av livmor etter fødsel (60%), et lavere estimat enn i tidligere studier (80-90%). Blødning som skyldtes morkakekomplikasjoner (fastsittende placenta/placentarester/invasiv placenta) var tilsvarende høyere (36%) i vår studie. Invasiv placenta ble påvist hos 4.4% av tilfellene med alvorlig blødning, en potensielt livstruende tilstand hvor morkaken ikke løsner etter barnet er forløst fordi morkakevevet har vokst inn i livmorveggen. Dette er en tilstand som oftest forårsaker de mest alvorlige blødningene i forbindelse med fødsel. Forekomsten av alvorlig blødning under fødsel var på 2,5 %, en mye høyere forekomst enn den som ble rapportert i en studie publisert i 2008 basert seg på tall fra Medisinsk Fødselsregister (1,1%). Dette kan skyldes vårt studiedesign (kasus-kontroll studie) hvor vi avdekket mange tilfeller med alvorlig blødning som ikke var meldt til Medisinsk Fødselsregister. Det kan også speile en reell økning i antall kvinner som får en alvorlig blødning under fødsel i Norge, tilsvarende den økende trenden som er avdekket i andre vestlige land. Det er flere mulige konsekvenser for helsetjenesten gjennom dette prosjektet. Da majoriteten av alvorlig sykelighet i forbindelse med svangerskap og fødsel skyldes alvorlige blødninger, vil bedre forebygging av alvorlig blødning kunne redusere denne sykeligheten. Dette vil ha effekt både på den enkelte kvinne og hennes familie, men også være kostnadsbesparende for sykehusene (kortere liggetid på sykehus, mindre behov for intensivbehandling) og for primærhelsetjenesten (færre langtidskonsekvenser som trenger oppfølging i primærhelsetjenesten). En naturlig konsekvens av vårt funn av en økt risiko for alvorlig blødning hos tvillinggravide etter prøverørsbefruktning er at det bør settes inn kun ett egg ved denne behandlingen for å unngå tvillingsvangerskap. I tillegg bør denne økte risikoen være en del av den informasjonen som gis til kvinner/par som ønsker prøverørsbefruktning. Alle risikofaktorene vi har identifisert i dette prosjektet kan brukes til en risikovurdering i løpet av svangerskapet eller ved fødsel. Dersom helsepersonell i svangerskapsomsorgen er bevisst de viktigste risikofaktorene, kan forbyggende tiltak planlegges forut for fødselen. En bedret anamnese med fokus på fødselshistorikk vil avdekke økt risiko hos de som har blødd under en tidligere fødsel. Man må sikre at det foreligger en medisinsk indikasjon for bruk av antikoagulasjon i svangerskapet, samt vurdere en gjennomgang av prosedyrene for seponering av antikoagulasjon i forbindelse med fødsel. Videre må det sikres at intervensjoner som utføres før og under fødsel er evidensbasert slik at nytten ved disse intervensjonene oppveier den økte risikoen for alvorlig blødning, f.eks ved igangsettelse av fødsel eller ved stimulering av fødsel med Oxytocin. Helsepersonell bør igangsette forebyggende tiltak dersom fødselen trekker ut i tid, da dette kan bidra til færre tilfeller med alvorlig blødning. Studier har vist at bl.a. aktiv behandling i fødselens 3. stadium (etter forløsning av barnet) med kontrollert drag i navlesnoren og profylaktisk Oxytocin er gode forebyggende tiltak for disse kvinnene. Den relativt høye forekomsten av alvorlige blødninger som skyldtes morkakekomplikasjoner er bekymringsfull, og da spesielt de tilfellene som skyldtes invasiv vekst av morkakevev. Kvinner som tidligere har gjennomgått kirurgisk inngrep på livmor samt eldre gravide er spesielt utsatt for dette. Det bør gis opplæring til ultralydjordmødre og gynekologer slik at denne tilstanden kan avdekkes med ultralyd i løpet av svangerskapet. I tillegg bør det opprettes et nasjonalt ressurssenter som kan følge disse kvinnene i svangerskapet og iverksette nødvendige tiltak ved fødsel for å minimere risikoen for alvorlig blødning og dermed alvorlige komplikasjoner. Ut over dette er det behov for økt fokus på identifisering av kvinner med økt risiko for alvorlig blødning i svangerskapet. Studier viser at denne tilstanden øker i vår del av verden. På denne måten kan man sikre at adekvate forebyggende tiltak iverksettes ved start av fødsel hos kvinner med økt risiko for alvorlig blødning slik at forekomsten kan reduseres. De identifiserte risikofaktorene i dette prosjektet kan videre brukes til å utvikle en prediksjonsmodell for alvorlig blødning under fødsel for slik å bedre kunne forebygge denne alvorlige tilstanden.