July 22, 2011 - trauma center challenges and management

I denne avhandlingen viste vi at et traumesenter kan behandle et stort antall pasienter med komplekse skader ved optimal pasientsortering og ressursutnyttelse og at denne typen skader påvirker koagulasjonssystemet. I tillegg viste vi at sykehusene har utfordringer både i forhold til kompetansekrav og avsatt tid til trening. Om ettermiddagen 22. juli 2011, eksploderte en bilbombe i regjeringskvartalet i Oslo. Få timer senere fant en masseskyting sted på Utøya hvor det ble brukt flere typer ammunisjon, inkludert fragmenterende. Artikkel I beskriver behandling av de 31 pasientene som ble innlagt på Ullevål. Prehospital sortering er avgjørende for å sørge for at ressursene utnyttes best mulig. En viktig suksessfaktor var prinsippet med delt kirurgisk ledelse med fokus på sortering samtidig med supervisjon av utredning, behandling og daglig tverrfaglig oppfølging. Artikkel II beskriver vår erfaring med å behandle pasienter med skader fra fragmenterende rifleammunisjon. Atten av de 21 pasientene hadde blitt skutt med ett eller flere fragmenterende prosjektiler. Basert på vår erfaring konkluderte vi med at standard tilnærming til penetrerende traumer også kan brukes ved skader forårsaket av fragmenterende ammunisjon men med ekstra fokus på omfattende vevskade. Artikkel III beskriver endringer i fibrinogen i en eksperimentell dyremodell. Vi studerte effektene av vevsdestruksjon forårsaket av skuddskader og blødningssjokk med primært fokus på fibrinogen. Funnene viste at massiv vevsskade fra høyenergiskuddskader resulterte i økt fibrinbasert koagulasjonsaktivitet med påfølgende lave fibrinogennivåer og økt blødningstendens. I artikkel IV ønsket vi å beskrive om basiskompetansen i en masstilstrømningssituasjon ved norske sykehus oppfyller nasjonale standarder. Vi gjennomførte en tverrsnittsundersøkelse av relevant personell ved de 39 sykehusene som mottar traumepasienter i Norge. Resultatene viser at mange sykehus ikke innfrir nasjonale krav vedrørende trening og kompetanse. Vi har vist at med optimal triage kan et enkelt traumesenter håndtere et stort antall pasienter med alvorlige og komplekse skader med lav total og kritisk dødelighet. Bruken av en delt kirurgisk kommando med fokus på triage og styring i akuttmottaket, på operasjon og på intensiv i en kombinasjon med dynamisk bruk av traumepersonell i identifiserte nøkkelroller vil føre til effektiv behandling selv når spesifikk traumekirurgiske kompetanse er en begrenset ressurs. Med nøye oppfølging og planlagt daglig tverrfaglige møter, kan behandling strømlinjeformes. Selv om penetrerende skader innlegges med jevne mellomrom på et travelt traumasenter, er skader forårsaket av fragmenterende ammunisjon uvanlig. Primærbehandlingen vilifølge standard prinsipper og vil gi adekvat behandling av thorakale og abdominal skader, men vil undervurdere bløtvevskadene. Basert på vår erfaring, anbefaler vi planlagte revisjoner for progressiv nekrose og å la alle sår være åpne til det er rent på gang nummer to. Selv om TIC har blitt studert mye de siste tiårene, var det begrenset informasjon vedrørende de umiddelbare endringene i koagulasjon på studietidspunktet. Vår dyremodell inkludere to av de viktigste driverne av TIC; vevsskade og hypoperfusjon, Begge mekanismene som ble sett hos pasienter som er involvert i terroren i Oslo. Med spesiell fokus på fibrinogen tilgjengelighet og utnyttelse viste vi at til tross for en reduksjon i koagulasjonevne, og en reduksjon i fibrinogentilgjengelighet, en betydelig økning i fibrin basert koagulasjon. Angrepene på Norge 22. juli 2011 førte til økt fokus på katastrofeberedskap på et nasjonalt nivå inkludert revisjon av den nasjonale traumeplanen med klare krav. Likevel identifiserte vi begrenset overholdelse av krav om kompetanse og trening med fokus på daglig traumebehandling så vel som MCI -bevissthet flere år senere. MCI -beredskap bygger på traumesystem. Å opprettholde og utvikle systemet er derfor en investering i MCI -beredskap. Med dagens stadig krevende behov for sykehus effektivitet, har MCI -beredskap åpenbare risikoen for å bli redusert.