Outpatients with heart failure and renal dysfunction- cardiorenal aspects and efficacy of established heart failure treatment

Det er en nær sammenheng mellom hjertesykdom og kronisk nyresykdom og de siste tiårene har bevisstheten om denne sammenhengen økt. Omtrent halvparten av pasienter med kronisk hjertesvikt har nedsatt nyrefunksjon, 10 ganger flere enn ellers i befolkningen. Disse pasientene har dårlige livstidsutsikter siden tilstedeværelse av den ene tilstanden forverrer prognosen av den andre. Hjertesvikt og kronisk nyresykdom har felles risikofaktorer slik diabetes mellitus, hypertensjon, iskemisk hjertesykdom og forhøyet urinsyre. Eksponering for risikofaktorer utløser en kompleks kaskade av patofysiologiske mekanismer som forårsaker hjerte- og nyresvikt. Vi trenger mer kunnskap om de komplekse sammenhenger mellom sviktende hjerte og nyrer, samt om optimal behandling. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon er ofte ikke tatt med i randomiserte kontrollerte studier som tester medisiner for hjerte- og karsykdommer og resultatene kan dermed ikke generaliseres. Registerdata med «virkelige» pasienter kan bidra med verdifull informasjon. I alle studier er det viktig å redusere effekt av konfunderende variabler som kan tilsløre den virkelige effekten av eksponering på utfall. Propensity score matching (PSM) er en statistisk metode brukt i økende grad for å korrigere for konfunderende variabler i observasjonsstudier. I denne studien undersøkte vi hvordan diabetes og høy urinsyre påvirker overlevelse av hjertesviktpasienter og hvilken rolle nyresvikt har blant disse pasientene. Vi gransket også om spironolakton, en hjertesviktmedisin som kan være livsforlengende men som også kan føre til nyreskade, er gunstig for pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Til studien benyttet vi data fra Norsk hjertesviktregister og brukte PSM for å balansere bakgrunnsvariabler mellom de undersøkte gruppene slik at gruppene var sammenlignbare. I studien av effekten av spironolakton på overlevelse av hjertesviktpasienter med nedsatt nyrefunksjon analyserte vi data på pasienter som ikke hadde brukt spironolakton ved første besøk til hjertesviktpoliklinikk. Ved bruk av PSM identifiserte vi 2 grupper bestående av 170 pasienter der den ene gruppen begynte å bruke spironolakton under oppfølging på hjertesviktpoliklinikken mens den andre gruppen fortsatte sin behandling uten spironolakton. Gruppene var like på alle målte variabler bortsett fra bruk av spironolakton. I løpet av 2 år ble nyrefunksjonen av pasienter på spironolakton forverret og deres kaliumverdier økte, begge velkjente og fryktede effekter av spironolaktonbehandling. Til tross for dette var overlevelse blant pasientene som fikk spironolakton høyere enn blant dem uten spironolakton. Omtrent 20 % av hjertesviktpasienter hadde diabetes mellitus. Ved bruk av PSM identifiserte vi 724 par pasienter som var like på alle målte variabler bortsett fra at pasienter i den ene gruppen hadde diabetes men ikke i den andre. Etter 5 års oppfølging var det ingen forskjell i overlevelse mellom hjertesviktpasienter med og uten diabetes. Verken nyrefunksjon, systolisk hjertefunksjon eller hjertesviktetiologi modifiserte effekten av diabetes på overlevelse. Samtidig fant vi at hjertesviktbehandling ble trappet opp mer blant diabetespasienter. Videre undersøkte vi effekt av høy urinsyre på overlevelse av hjertesviktpasienter. Ved bruk av PSM fant vi 928 par der den ene gruppen hadde urinsyre i høyeste kvartil og den andre gruppen hadde urinsyre i de 3 laveste kvartiler. Pasienter med høy urinsyre hadde økt 5-års dødelighet sammenliknet med pasienter med urinsyre i de tre laveste kvartiler. Vi fant at kjønn modifiserte effekt av urinsyre på dødelighet, men ikke nyrefunksjon. Høy urinsyre var uavhengig prediktor av 5-års dødelighet kun hos kvinner men ikke hos menn. Hjertesvikt er en kompleks sykdom. Resultater fra denne studien kan bidra til å kunne skreddersy behandling av spesielle grupper hjertesviktpasienter og forbedre deres livstidsutsikter. Observasjonsstudier bidrar med viktig informasjon i pasientgrupper som av ulike grunner ikke undersøkes i randomiserte kontrollerte studier. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon har vært sterkt underrepresentert i randomiserte kontrollerte studier som dannet grunnlaget for behandling av pasienter med hjerte- og karsykdommer og resultatene kan dermed ikke generaliseres. Vår studie er en observasjonsstudie og vi har brukt data fra Norsk hjertesviktregister som samler data på alle pasienter fra hjertesviktpoliklinikker ved norske sykehus. Studien bidrar med kunnskap og funn fra en relativt uselektert studiepopulasjon. Målet med hjertesviktbehandling er symptomlindring, redusert sykelighet og redusert dødelighet. Hjertesviktbehandling bør skreddersys for å tilstrebe maksimal effekt og samtidig redusere risiko for bivirkninger. Spironolakton kan være livsforlengende blant hjertesviktpasienter med nedsatt systolisk hjertefunksjon, men hos pasienter med nyresvikt kan behandlingen føre til forverring av nyrefunksjonen og økte kaliumverdier. Resultater fra vår studie viser overlevelsesgevinst blant pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon behandlet med spironolakton til tross for forverring av nyrefunksjon og stigning av kaliumverdier. Det er viktig å utvise forsiktighet hos pasienter med nyresykdom, men frykten for uønskede hendelser bør ikke føre til at leger avstår fra å tilby denne potensielt livsforlengende behandling til nyrepasienter. I vår studie hadde ikke diabetes mellitus en uavhengig prognostisk innflytelse på overlevelse av hjertesviktpasienter. Verken systolisk hjertefunksjon, nyrefunksjon eller hjertesviktetiologi modifiserte effekt av diabetes på dødelighet. Vi fant at hjertesviktpasienter med diabetes fikk en mer omfattende medisinsk behandling enn pasienter uten diabetes noe som kan delvis forklare at levetidsprognosen ikke var dårligere enn i pasientgruppa uten diabetes. Våre resultater kan støtte at fokus på en individualisert hjertesviktbehandling og tverrfaglig tilnærming til hjertesviktpasienter kan motvirke den skadelige prognostiske effekten av diabetes. Studien om effekten av høy urinsyre på overlevelse av hjertesviktpasienter bekreftet at høy urinsyre var en uavhengig prediktor av dødelighet blant hjertesviktpasienter. Vi fant at effekten var kjønnspesifikk og at høy urinsyre var uavhengig prediktor av 5-års dødelighet kun hos kvinner men ikke hos menn. Dette var et nytt funn som utvider forståelse av den skadelige effekten av høy urinsyre blant kvinner. Studien viser også at propensity score matching er en pålitelig statistisk metode som kan bidra med ny kunnskap om faktorer in samspillet med hjerte og nyrer.