Occupational therapy versus surgery in carpometacarpal osteoarthritis: A randomised controlled trial

Hovedmål i denne randomiserte, kontrollerte studien var å undersøke om ergoterapi i ventetiden til kirurgisk vurdering kan utsette eller redusere behov for kirurgi ved CMC-artrose. I alt 180 pasienter med artrose i tommelens rotledd (CMC-ledd) ble randomisert til kontrollgruppe (ingen intervensjon i ventetid til kirurgisk vurdering) eller intervensjonsgruppe (ergoterapi i ventetiden). Hovedutfallsmål var antall opererte etter to år. Resultater: Mer enn 50% av deltagerne i studien rapporterte mild eller ingen smerte i henvist hånd for kirurgi. Pasienter rapporterte mer smerte og dårligere funksjon i henvist hånd enn i ikke-henvist hånd, og kvinner rapporterte mer smerte og funksjonsbegrensninger enn menn. Pasienter som også hadde artrose i flere fingre enn tommelen (35%), rapporterte signifikant mer alvorlige symptomer og funksjonsbegrensninger enn de med kun CMC-artrose. Bare en av fem hadde mottatt anbefalt konservativ behandling før henvisning til kirurgisk vurdering. Med hensyn til det primære forskningsspørsmålet fant vi signifikante og klinisk relevante forskjeller i favør av ergoterapigruppen i smerter, håndkraft og aktivitetsutførelse ved kirurgisk vurdering tre måneder etter inklusjon. To år etter inklusjon var det litt færre operasjoner blant deltagerne i ergoterapigruppen, hvor 22 (24%) av pasientene ble operert, sammenlignet med 29 (32%) i kontrollgruppen (OR 0.56, 95% CI 0.26 til 1.21; p=0.14). Tidligere mottatt ikke-medikamentell behandling (OR 2.72) og høy motivasjon for kirurgi (OR 1.25) var assosiert med å ha blitt operert (p<0.05). Høy motivasjon for kirurgi var assosiert med mer aktivitetsbegrensninger (OR=4.00), å bo alene (OR=3.18) og yngre alder (OR=0.94). Resultatene viste videre at ergoterapi var en kostnadseffektiv behandling, gitt en betalingsvilje med øvre grense på €27 500. Et interessant resultat er at det etter to år ikke var noen signifikante forskjeller i smerte eller funksjon mellom de som ble operert kirurgi og de som ikke ble operert. Videre ga kirurgi ingen ytterligere forbedringer i smerte og håndfunksjon i gruppen som hadde mottatt ergoterapi. For å vurdere effekt av kirurgi i studier med robust og pålitelig design bør fremtidige randomiserte kontrollerte studier innbefatte kontrollgrupper som mottar placebo-kirurgi, ingen kirurgi, eller kun konservativ og/eller medikamentell behandling. De vanligste pasientrapporterte målene for kirurgi var redusert smerte og bedre funksjon i arm og hånd. Trettien prosent av deltagerne hadde svært høy motivasjon for å bli operert. Høy motivasjon var signifikant og sterkt assosiert med rapportering av mange aktivitetsbegrensninger (OR 4.00, p=0.008), å bo alene (OR 3.18, p=0.007) og ung alder (OR 3.14, p=0.002). Dette tilsier at beslutninger om kirurgi bør tas i samråd med pasienten og ta hensyn til pasientens livssituasjon, smerter, aktivitetsbegrensninger, og mål og motivasjon for operasjon. Basert på gjeldende internasjonale behandlingsanbefaler bør alle pasienter få tilbud om konservativ og medikamentell behandling før kirurgi vurderes. Når det gjelder kvalitetssikring av det pasientrapporterte spørreskjemaet MAP-Hand viser resultatene at dette instrumentet gir pålitelige resultater i vurdering av håndrelatert aktivitetsutførelse hos pasienter med CMC-artrose, det er gyldig også for pasienter med revmatoid artritt (RA), og diskriminerer tilfredsstillende mellom pasienter med RA og CMC-artrose. I denne studien fant vi at 80% av deltagere med CMC-artrose ikke hadde mottatt anbefalt konservativ behandling før henvisning til kirurgisk vurdering. Videre viser resultatene at ergoterapi i forkant av kirurgisk vurdering er en kostnadseffektiv behandling. Data fra Norsk ortopedisk helseatlas viser stor variasjon i CMC-kirurgi, med flest operasjoner ved St Olavs Hospital (gjennomsnitt 87 per 1000 innbygger i perioden 2021-2023), og lavest ved Oslo Universitetssykehus (20 per 1000 innbygger i samme periode). Dette indikerer at det er uklare kriterier for hvem som bør få tilbud om kirurgi eller ikke. Forskning viser videre at kirurgi kan medføre negative bivirkninger, som postoperative sårinfeksjoner eller nedsatt sensibilitet. Det er heller ikke utført noen randomiserte kontrollerte studie der CMC-kirurgi er sammenlignet med placebo-kirurgi eller andre ikke-kirurgiske intervensjoner. Evidensen for effekt av CMC-kirurgi er derfor svært mangelfull. Konsekvenser for helsetjenesten er at • Grunnbehandlingen av CMC-artrose bør være konservativ behandling, i form av pasientopplæring, veiledning i håndtrening og ergonomiske arbeidsmetoder (inkludert bruk av enkle hjelpemidler), og vurdering av om pasienten kan ha nytte av en støtteskinne (ortose) for å gi støtte og smertelindring i CMC-leddet. Dette er i tråd med internasjonale behandlingsanbefalinger, og er allerede innarbeidet i ortopedenes ni «Gjør kloke valg»-kampanje, hvor punkt 7 er «Unngå henvisning til vurdering for kirurgi ved smerter som antas å skyldes artrose fra tommelens rotledd før konservativ behandling har vært prøvd» • Resultatene indikerer videre at beslutninger om kirurgi bør tas i samråd med pasienten og ta hensyn til hennes/hans alder, livssituasjon, smerter, aktivitetsbegrensninger, og mål og motivasjon for operasjon. • Det bør gjennomføres randomiserte kontrollerte studier med tilstrekkelig antall deltagere der CMC-kirurgi sammenlignes med placebo-kirurgi eller andre ikke-kirurgiske intervensjoner. • Det pasientrapporterte instrumentet MAP-Hand har gode måleegenskaper og er godt egnet for bruk i vurdering av aktivitetsutførelse hos pasienter med CMC-artrose.