Improved risk stratification and patient selection to transcatheter aortic valve implantation

Improved risk stratification and patient selection to transcatheter aortic valve implantationKan vi bedre pasientseleksjon og riskstratifisering for behandling med kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI) for alvorlig aortastenose ved å å bruke en preoperativ test på pasientens hjertefunksjon og reservekapasitet?Vi har vist at ca. 60% av pasientene med trang aortaklaff ikke har tegn til at hjertet har reservekapasitet målt med dobutamin stress-test før innsetting av ny klaff (TAVI). Det er imidlertid ingen tydelig sammenheng med fibrose (lokal og diffus arrdannelse i hjertet) målt med MR og hvem som har ikke har reservekapasitet. Så langt tyder resultatene på at stress-testen ikke egner seg i riskstratifisering av pasienter med bevart venstreventrikkelfunksjon (HFpEF), men dette undersøkes med oppfølgingsdata mht forekomst av alvorlige komplikasjoner etter ett år. Den tredje artikkelen som er under bearbeiding undersøker livskvalitet etter TAVI. Det undersøkes om det er noen sammenheng mellom preoperative tester (skåringskjemaer, hjerteultralyd, blodprøver) og livskvalitet ett år etter TAVI.

Improved risk stratification and patient selection to transcatheter aortic valve implantationVi ønsker å bedre pasientseleksjon og riskstratifisering for behandling med kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI) for alvorlig aortastenose. Nytten av preoperative dobutamin stress-test og kardial MR under søkes mht. myokardiell reservekapasitet og fibrose og om dette kan identifisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingenVi har vist at ca. 60% av (HFpEF) TAVI-pasientene ikke har tegn til at hjertet har reservekapasitet målt med dobutamin stress-test før TAVI. Dette var en overraskende høy andel. I 2022 har vi undersøkt om det er sammenheng med fibrose (lokal og diffus) på MR. Fibrose foreligger i ca. halvparten av TAVI-pasientene, men di fant ingen sammenheng manglende respons på stress-testen og tilstedeværelse av fibrose på MR. Resultatene indikerer at stress-testen ikke egner seg i riskstratifisering av pasienter med bevart venstreventrikkelfunksjon (HFpEF). Artikkel 3 vil undersøke dette ved å se på sammenhengen mellom test og komplikasjoner/død etter ett år.

Improved risk stratification and patient selection to transcatheter aortic valve implantationVi ønsker å bedre pasientseleksjon og riskstratifisering for behandling med kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI) for alvorlig aortastenose. Nytten av preoperative dobutamin stress-test og kardial MR under søkes mht. myokardiell reservekapasitet og fibrose og om dette kan identifisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingen.Aortastenose er den vanligste hjerteklaffsykdommen i den vestlige verden (3% av befolkningen >75 år). Uten kirurgisk korreksjon er 2-års dødelighet 50%. Kirurgisk behandling bedrer symptomer og forlenger levealderen. 1/3 blir imidlertid avvist kirurgisk behandling pga. høy risiko. Fra 2009 har kateterbasert aortaklaffeimplantasjon (TAVI) blitt tilbudt denne gruppen ved OUS. Behandlingen er kostbar og tilbys gamle med høy sykelighet. Stadig flere behandles: i OUS 300 pasienter i 2017, anslått 600 i 2020. TAVI opphever stenosen, reduserer dødelighet og bedrer livskvaliteten, men opptil 30-50% har ingen symptombedring. I tillegg opplever ca. 1/3 en forverring etter behandlingen. Dette viser at dagens systemer for pasientutvelgelse i liten grad kan predikere utfallet. Studiens mål er å finne nye og bedre prognostiske markører som 1) kan bedre pasientutvelgelsen, 2) gi et mer presist anslag av risiko for den enkelte pasient. Vår studie har som mål å bedre pasientseleksjonen og riskstratifiseringen for bede å kunne velge pasienter som har god nytte av behandlingen. Dette vil vi gjøre gjennom en grundigere testing av fysisk kapasitet. Det er grunn til å tro at mange pasienter ikke opplever bedring etter TAVI fordi hjertet allerede før behandlingen er såpass svekket at det ikke finnes reservekapasiet igjen. Et problem i utredning og seleksjon av pasienter til TAVI har vært at undersøkelsene gjøres i hvile. Vi tester derfor nytten av preoperative dobutamin stress-test, gangtest og kardial MR i vurdering av hjertets reservekapasitet og grad av myokardiell fibrose. Med dette vil vi forsøke å identifisere og karakterisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingen. Så langt er det inkludert over 120 pasienter hvorav 108 har vært til ettårskontroll. Oppfølgingen etter ett år har vært forsinket grunnet Covid -19, dels pga. stipendiaten ble satt inn i klinisk arbeid våren 2020 og dels pga. eldre personer ikke fikk komme på sykehuset pga. fare for smitte. All kurs er avhold og det er gjennomført midtveisevaluering. En artikkel er publisert i 2020. Denne viser at ca. 60% av pasientene ikke har tegn på at hjertet har dårlig reservekapasitet før TAVI. Dette er overraskende høy andel og det blir spennende å se om det har betydning for prognosen på lang sikt (hovedstudien). Kopmplette oppfølglingsdata for ettårskontroll foreligger nå, dvs. kliniske data, livskvalitet, gangtest, stresstest, ultralyd. Alle rutineanalyser for MR er gjort, mens noe MR-analyse gjenstår for fibrosekartelegging. Covidpandemien har vært utfordrened efor stipendiaten i og med at hun har måttet jobbe fult klinisk i lange perioder. I tillegg har det begrenset muligheten til å følge opp pasienter på ettårskontrollen, de kom rett og slett ikke pga. pandemirisko og smittevernbegrensninger på sykehuset. Dette gjorde at pasientantallet nå er redusert fra 120 til 103. Det er søkt utsettelse av PhD. Stipendiaten er ansatt i 20% stilling på Intervensjonssenteret for å ferdigstille PhD.

Improved risk stratification and patient selection to transcatheter aortic valve implantationVi ønsker å bedre pasientseleksjon og riskstratifisering for behandling med kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI) for alvorlig aortastenose. Nytten av preoperative dobutamin stress-test og kardial MR under søkes mht. myokardiell reservekapasitet og fibrose og om dette kan identifisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingen.Aortastenose er den vanligste hjerteklaffsykdommen i den vestlige verden (3% av befolkningen >75 år). Uten kirurgisk korreksjon er 2-års dødelighet 50%. Kirurgisk behandling bedrer symptomer og forlenger levealderen. 1/3 blir imidlertid avvist kirurgisk behandling pga. høy risiko. Fra 2009 har kateterbasert aortaklaffeimplantasjon (TAVI) blitt tilbudt denne gruppen ved OUS. Behandlingen er kostbar og tilbys gamle med høy sykelighet. Stadig flere behandles: i OUS 300 pasienter i 2017, anslått 600 i 2020. TAVI opphever stenosen, reduserer dødelighet og bedrer livskvaliteten, men opptil 30-50% har ingen symptombedring. I tillegg opplever ca. 1/3 en forverring etter behandlingen. Dette viser at dagens systemer for pasientutvelgelse i liten grad kan predikere utfallet. Studiens mål er å finne nye og bedre prognostiske markører som 1) kan bedre pasientutvelgelsen, 2) gi et mer presist anslag av risiko for den enkelte pasient. Vår studie har som mål å bedre pasientseleksjonen og riskstratifiseringen for bede å kunne velge pasienter som har god nytte av behandlingen. Dette vil vi gjøre gjennom en grundigere testing av fysisk kapasitet. Det er grunn til å tro at mange pasienter ikke opplever bedring etter TAVI fordi hjertet allerede før behandlingen er såpass svekket at det ikke finnes reservekapasiet igjen. Et problem i utredning og seleksjon av pasienter til TAVI har vært at undersøkelsene gjøres i hvile. Vi tester derfor nytten av preoperative dobutamin stress-test, gangtest og kardial MR i vurdering av hjertets reservekapasitet og grad av myokardiell fibrose. Med dette vil vi forsøke å identifisere og karakterisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingen. Så langt er det inkludert over 120 pasienter hvorav 108 har vært til ettårskontroll. Oppfølgingen etter ett år har vært forsinket grunnet Covid -19, dels pga. stipendiaten ble satt inn i klinisk arbeid våren 2020 og dels pga. eldre personer ikke fikk komme på sykehuset pga. fare for smitte. All kurs er avhold og det er gjennomført midtveisevaluering. En artikkel er publisert i 2020. Denne viser at ca. 60% av pasientene ikke har tegn på at hjertet har dårlig reservekapasitet før TAVI. Dette er overraskende høy andel og det blir spennende å se om det har betydning for prognosen på lang sikt (hovedstudien). MR materiale på 40 pasienter er også gjort opp og vi ser nå sammenheng mellom arr på hjertemuskelen og funksjon. Arbeidet planlegges sendt inn før sommeren. Stipendiaten blir ferdig med alle ettårskontroller innen mars og vil starte skrivingen av tredje og siste artikkel. Hun har fått 20% finansiering av Intervensjonssenteret.

Bedret pasientutvelgelse til kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI)Målet med studien er å forbedre pasientseleksjon og riskstratifisering til kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI). Vi tester nytten av preoperative dobutamin stress-test og kardial MR i vurdering av hjertets reservekapasitet. Med dette vil vi forsøke å identifisere og karakterisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingenAortastenose er den vanligste hjerteklaffsykdommen i den vestlige verden (3% av befolkningen >75 år). Uten kirurgisk korreksjon er 2-års dødelighet 50%. Kirurgisk behandling bedrer symptomer og forlenger levealderen. 1/3 blir imidlertid avvist kirurgisk behandling pga. høy risiko. Fra 2009 har kateterbasert aortaklaffeimplantasjon (TAVI) blitt tilbudt denne gruppen ved OUS. Behandlingen er kostbar og tilbys gamle med høy sykelighet. Stadig flere behandles: i OUS 300 pasienter i 2017, anslått 600 i 2020. TAVI opphever stenosen, reduserer dødelighet og bedrer livskvaliteten, men opptil 30-50% har ingen symptombedring. I tillegg opplever ca. 1/3 en forverring etter behandlingen. Dette viser at dagens systemer for pasientutvelgelse i liten grad kan predikere utfallet. Studiens mål er å finne nye og bedre prognostiske markører som 1) kan bedre pasientutvelgelsen, 2) gi et mer presist anslag av risiko for den enkelte pasient. Vår studie har som mål å bedre pasientseleksjonen og riskstratifiseringen for bede å kunne velge pasienter som har god nytte av behandlingen. Dette vil vi gjøre gjennom en grundigere testing av fysisk kapasitet. Det er grunn til å tro at mange pasienter ikke opplever bedring etter TAVI fordi hjertet allerede før behandlingen er såpass svekket at det ikke finnes reservekapasiet igjen. Et problem i utredning og seleksjon av pasienter til TAVI har vært at undersøkelsene gjøres i hvile. Vi tester derfor nytten av preoperative dobutamin stress-test, gangtest og kardial MR i vurdering av hjertets reservekapasitet og grad av myokardiell fibrose. Med dette vil vi forsøke å identifisere og karakterisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingen. Så langt er det inkludert over 100 pasienter av i alt 120 som er estimert nødvendig for å vise prognostisk effekt av dobutamin stress-testen. Inklusjonsraten er fortsatt noe senere enn antatt og skyldes kapasietet på ekkolab og MR. I 2019 økte antall TAVi betraktelig og det antas derfor at inklusjonstakten økes i 2020. En planlagt delstudie fikk REK godkjenning i 2019. Denne studien omhandler en ny metode for å evaluere hjertefunksjonen på operasjonsstua for denne pasientgruppen og oppstart forventes vinter 2020. PhD grunnkurs II og midtveisevaluering for stipendiaten ble avhold 2019. En artikkel er submittert og viser at ca. 60% av pasientene ikke har tegn på at hjertet har dårlig reservekapasitet før TAVI. Dette er overraskende høy andel og det blir spennende å se om det har betydning for prognosen på lang sikt (hovedstudien). MR materiale på 40 pasienter er også gjort opp og vi ser nå sammenheng mellom arr på hjertemuskelen og funksjon. Arbeidet planlegges sendt inn før sommeren.

Bedret pasientutvelgelse til kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI)Målet med studien er å forbedre pasientseleksjon og riskstratifisering til kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI). Vi tester nytten av preoperative dobutamin stress-test og kardial MR i vurdering av hjertets reservekapasitet. Med dette vil vi forsøke å identifisere og karakterisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingenAortastenose er den vanligste hjerteklaffsykdommen i den vestlige verden (3% av befolkningen >75 år). Uten kirurgisk korreksjon er 2-års dødelighet 50%. Kirurgisk behandling bedrer symptomer og forlenger levealderen. 1/3 blir imidlertid avvist kirurgisk behandling pga. høy risiko. Fra 2009 har kateterbasert aortaklaffeimplantasjon (TAVI) blitt tilbudt denne gruppen ved OUS. Behandlingen er kostbar og tilbys gamle med høy sykelighet. Stadig flere behandles: i OUS 300 pasienter i 2017, anslått 600 i 2020. TAVI opphever stenosen, reduserer dødelighet og bedrer livskvaliteten, men opptil 30-50% har ingen symptombedring. I tillegg opplever ca. 1/3 en forverring etter behandlingen. Dette viser at dagens systemer for pasientutvelgelse i liten grad kan predikere utfallet. Studiens mål er å finne nye og bedre prognostiske markører som 1) kan bedre pasientutvelgelsen, 2) gi et mer presist anslag av risiko for den enkelte pasient. Vår studie har som mål å bedre pasientseleksjonen og riskstratifiseringen for bede å kunne velge pasienter som har god nytte av behandlingen. Dette vil vi gjøre gjennom en grundigere testing av fysisk kapasitet. Det er grunn til å tro at mange pasienter ikke opplever bedring etter TAVI fordi hjertet allerede før behandlingen er såpass svekket at det ikke finnes reservekapasiet igjen. Et problem i utredning og seleksjon av pasienter til TAVI har vært at undersøkelsene gjøres i hvile. Vi tester derfor nytten av preoperative dobutamin stress-test, gangtest og kardial MR i vurdering av hjertets reservekapasitet og grad av myokardiell fibrose. Med dette vil vi forsøke å identifisere og karakterisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingen. Så langt er det inkludert 55 pasienter av i alt 120 som er estimert nødvendig for å vise prognostisk effekt av dobutamin stress-testen. Inklusjonsraten er fortsatt noe senere enn antatt og skyldes kapasietet på ekkolab og MR. I 2019 økes antall TAVi betraktelig og det antas derfor at inklusjonstakten økes. Det planlegges også en delstudie med innsending av endringsmelding til REK som vil omhandle en ny metode for å evaluere hjertefunksjonen på operasjonsstua for denne pasientgruppen. PhD grunnkurs II og midtveisevaluering er planlagt mars 2019. Det er hold en abstraktpresentasjon på et internasjonalt møte (EuroEcho Imaging 2018: "Contractile reserve in patients with high-gradient aortic stenosis scheduled for TAVI". Dette vil stipendiatens første artikkel. Data innsamling er straks ferdig og de fleste analysene er gjort. Progresjon og gjennomførbarhet anses som overordnet som god.

Bedret pasientutvelgelse til kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI)Målet med studien er å forbedre pasientseleksjon og riskstratifisering til kateterbasert implantasjon av aortaklaff (TAVI). Vi tester nytten av preoperative dobutamin stress-test og kardial MR i vurdering av hjertets reservekapasitet. Med dette vil vi forsøke å identifisere og karakterisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingen.Aortastenose er den vanligste hjerteklaffsykdommen i den vestlige verden (3% av befolkningen >75 år). Uten kirurgisk korreksjon er 2-års dødelighet 50%. Kirurgisk behandling bedrer symptomer og forlenger levealderen. 1/3 blir imidlertid avvist kirurgisk behandling pga. høy risiko. Fra 2009 har kateterbasert aortaklaffeimplantasjon (TAVI) blitt tilbudt denne gruppen ved OUS. Behandlingen er kostbar og tilbys gamle med høy sykelighet. Stadig flere behandles: i OUS 300 pasienter i 2017, anslått 600 i 2020. TAVI opphever stenosen, reduserer dødelighet og bedrer livskvaliteten, men opptil 30-50% har ingen symptombedring. I tillegg opplever ca. 1/3 en forverring etter behandlingen. Dette viser at dagens systemer for pasientutvelgelse i liten grad kan predikere utfallet. Studiens mål er å finne nye og bedre prognostiske markører som 1) kan bedre pasientutvelgelsen, 2) gi et mer presist anslag av risiko for den enkelte pasient. Vår studie har som mål å bedre pasientseleksjonen og riskstratifiseringen for bede å kunne velge pasienter som har god nytte av behandlingen. Dette vil vi gjøre gjennom en grundigere testing av fysisk kapasitet. Det er grunn til å tro at mange pasienter ikke opplever bedring etter TAVI fordi hjertet allerede før behandlingen er såpass svekket at det ikke finnes reservekapasiet igjen. Et problem i utredning og seleksjon av pasienter til TAVI har vært at undersøkelsene gjøres i hvile. Vi tester derfro nytten av preoperative dobutamin stress-test, gangtest og kardial MR i vurdering av hjertets reservekapasitet og grad av myokardiell fibrose. Med dette vil vi forsøke å identifisere og karakterisere hvilke pasienter som har best nytte av behandlingen. I 2017 ble det ansatt stipendiat og hun startet inklusjon av første pasient i slutten av april. Så langt er det inkludert 23 pasienter av i alt 120-130 som er estimert nødvendig for å vise prognostisk effekt av dobutamin stress-testen. I tillegg har vi fått godkjent en endringsmelding sendt til REK om også kunne innhente helseopplysnigner med hensikt å gjennomføre en kostnadsanalyse av denne behandlingen. Inklusjonsraten er noe senere enn antatt og skyldes kapasietet på ekkolab og MR. I desember er denne kapasiteten økt med 50% (fra 2 til maksimalt 3 pasienter i uka). I 2018 skal det behandles ca. 50 flere pasienter, dvs. 250-260 TAVI prosedyrer. Vi forventer derfor at den økte inklusjonstakten vi har sett i vinter vil holde seg. Gjennomførbarheten til studien har ellers vært etter planen. Det er etablert eREG database og innksaffet IKT-utstyr og dataprogrammer. Stipendiaten hart gjennomført PhD grunnkurs og kurs i statistikk.

Better patient selection to transcatheter aortic valve implantationVi undersøker i hvor stor grad manglende myokardiell reserve og fibrose er relatert til dødelighet etter TAVIAortastenose er den vanligste hjerteklaffsykdommen i den vestlige verden (3% av befolkningen >75 år). Uten kirurgisk korreksjon er 2-års dødelighet 50%. Kirurgisk behandling bedrer symptomer og forlenger levealderen. 1/3 blir imidlertid avvist kirurgisk behandling pga. høy risiko. Fra 2009 har kateterbasert aortaklaffeimplantasjon (TAVI) blitt tilbudt denne gruppen ved OUS. Behandlingen er kostbar og tilbys gamle med høy sykelighet. Stadig flere behandles: i OUS 200 pasienter i 2016, anslått 600 i 2020. TAVI opphever stenosen, reduserer dødelighet og bedrer livskvaliteten, men opptil 30-50% har ingen symptombedring. I tillegg opplever ca. 1/3 en forverring etter behandlingen. Dette viser at dagens systemer for pasientutvelgelse i liten grad kan predikere utfallet. Studiens mål er å finne nye og bedre prognostiske markører som 1) kan bedre pasientutvelgelsen, 2) gi et mer presist anslag av risiko for den enkelte pasient. TAVI tilbys en pasientgruppe med høy alder. De fleste er over 80 år og har betydelige symptomer og plager. Ubehandlet er dødeligheten 50% inne 2 år. En utfordring med pasientgruppen er at de har mange andre plager i tillegg til symptomene som følge av aortastenosen. Ofte kan det være vanskelig å skille det ene fra det andre, noe som vanskeliggjør vurderingen av den kliniske nytten av behandlingen. Selv etter omfattende utredning etter gjeldene retningslinjer har 1/3 av TAVI pasientene ingen symptombedring etter 1 år. Fire pasienter må behandles for å oppnå et godt resultat. Ettårsdødeligheten er fortsatt høy og er på 15-20%. Multiple risikofaktorer i pasientgruppen og betydelig ko-morbiditet er også medvirkende til høy ettårsdødelighet. Det er behov for å bedre pasientseleksjon og riskstratifisering til TAVI. For den enkelte pasient og deres pårørende er det viktig å vite risko med inngrepet og hva som kan forventes av bedring på sikt. TAVI er kostbar behandling (ca. NOK 250 000 per prosedyre) og av den grunn er det også viktig for sykehus og helsemyndighetene å avklare nytteeffekten er av behandlingen. I dag gjøres seleksjon og risikovurdering i henhold til guidlines som gjelder for tradisjonell kirurgi (AVR), dvs. med ultralydundersøkelse av hjertet i hvile hvor alvorlighetsgrad av stenosen (trykkgradienter og klaffeareal), funksjon (ejeksjonsfraksjon) og dimensjoner på aortarot og venstre ventrikkel kartlegges. I tillegg vurderer man blodprøver og alvorlighetsgrad av symptomer som besvimelse, angina, tungpusthet. I den totale vurderingen inngår også mental kapasitet og funksjonsnivå. Disse testene i tillegg til skåringssystemene for å vurdere operativ risiko som STS-score, Euroscore og NYHA-klassifikasjon klarer i liten grad å identifisere pasienter med risiko for komplikasjoner og manglende symptombedring. Vårt forskningsfokus i TAVI-gruppen ved OUS-Rikshospitalet er å identifisere nye risikofaktorer som ledd i å bedre pasientseleksjon, overlevelse og sykelighet etter TAVI. Med bakgrunn fra egne studier på TAVI-pasienter og studier på pasienter til AVR er det grunn til å tro at nye prognostiske tester bør inkludere dynamiske hjertefunksjonstester hvor pasientene belastes for å vurdere deres reservekapasitet. Dette kan gjøres enkelt ved en gangtest og mer nøyaktig med lavdose dobutamin stress-test der det kan fastslås om pasientens har myokardielle reserve. Vår hovedhypotese er at pasienter som ikke evner å øke pumpefunksjonen under fysisk belastning, dvs. ikke har myokardiell reserve, har liten effekt av TAVI. Disse pasientene vil ha liten mulighet for funksjonell bedring siden hjertet allerede har brukt opp all reservekapasitet. Å avlaste aortastenosen med TAVI vil derfor ikke ha effekt på hjertefunksjon til disse pasientene. Vi tror at denne testen kan identifisere pasienter som har liten nytte av behandlingen. Prosjektgruppen er nå etablert med stipendiat, veiledere og medarbeidere. Det er avsatt tid og ressurser på Intervensjonssenteret og på kardiologisk avdeling på OUS- Rikshospitalet. Det er søkt REK og personvernombudet. Svar fra REK foreligger mars 2017. Oppbygging av databasestruktur og CRF, samt statistisk analyseplan gjøres nå. Oppstart av studien er satt til 1. april 2017. Brukerrepresentant er inkludert.