Integrerte helsetjenester for skrøpelige eldre med sammensatte behov

Integrerte helsetjenester for eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenesterIntegrerte helsetjenester til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester (IHT) er et samarbeidsprosjekt mellom Ahus og fem kommuner. Resultatene i prosjektet er gode både med tanke på pasientrapportert tilfredshet, samarbeid mellom helsepersonell og endringer i forbruk av helsetjenester. Det planlegges for implementering fra 2025IHT er et samarbeidsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus, Lillestrøm-, Nordre Follo-, Ullensaker -, Nes- og Kongsvinger kommune. Formålet er bedre livskvalitet og helse- og mestringstjenester til skrøpelige eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. For å oppnå dette har prosjektet jobbet med tjenesteutvikling, digitale støtteverktøy og etablering av følgeforskning. Prosjektet startet med en 2-årig pilotfase i 2020 og er nå i en 2-årig opptrappingsfase. Implementering og spredning spredning i Helsefellesskapet er planlagt fra januar 2025. Tjenesteutvikling I prosjektet er det utarbeidet en IHT-tjenestemodell og en samarbeidsmodell for IHT-team i sykehus og kommune. Tjenestemodellen beskriver prosessen for identifisering av aktuelle pasienter, kartlegging av pasientens behov, mål og risikoområder og opprettelse av individuell behandlingsplan som gjøres gjeldende for pasient, pårørende og involvert helsepersonell. I løpet av prosjektperioden har IHT-teamet gjennomført 165 kartleggingssamtaler, utarbeidet 142 behandlingsplaner og gjennomført evalueringssamtaler hver 6 måned for inkluderte pasientene. Ved rapportering har IHT-prosjektet 86 aktive IHT-pasienter. Basert på evalueringssamtaler og brukerundersøkelser er tilbakemeldingene gode. Pasient og pårørende trekker frem viktigheten av personsentrert tilnærming, dialog og koordinering mellom aktørene som yter helsehjelp til pasienten og oppfølgingen av pasientens behandlingsplan. Pasient og pårørende forteller at IHT gjør at de føler seg sett, at de får medvirke og at tjenesten gir økt trygghet og forutsigbarhet. Digitale støtteverktøy Prosjektet har utviklet og tatt i bruk fire digitale støtteverktøy for IHT i løpet av prosjektet. En applikasjon for identifisering basert på strukturerte data, en applikasjon for IHT pakkeforløp, et automatisk e-postvarsel ved sykehusinnleggelse av IHT-pasienter og en resultatapplikasjon som viser forbruk av helsetjenester for IHT-pasientene før- og etter inklusjon i tjenesten. De digitale støtteverktøyene har vært viktig for å identifisere pasienter med utgangspunkt i forbruk av sykehustjenester, holde orden i tjenesteforløpet og vite om tjenestemodellen fører til et riktigere bruk av helsetjenester. Innhenting av data skjer ved uttrekk av datavarehuset for sykehuset og ved manuell plotting av data for kommunehelsetjenesten. Prosjektet har også engasjert seg i arbeidet med uttrekk av data fra kommunal EPJ og en pilot for ny bruk av NPR og KPR data. Følgeforskning Resultatene fra prosjektet er gode både med tanke på pasientrapportert tilfredshet, samarbeid mellom helsepersonellet og endringer i forbruk av helsetjenester der vi ser en nedgang i akutte tjenester og kommunale døgnplasser til fordel for planlagt dagbehandling og forebyggende innsats. På bakgrunn av dette er det utarbeidet en forskningsprotokoll og søkt om finansiering for etablering av følgeforskning. Prosjektet har oppnådd finansiering til to phd-stipendiater. Forhåndsvurdering til REK er vurdert som ikke-søknadspliktig og datainnsamling startet opp i desember 2023. En phd-stilling er besatt. I 2024 er det planlagt for overgang til drift og spredning mot nye kommuner. Av virkemidler , nye pasienter økes, arbeidsprosessene i tjenestemodellen forbedres, applikasjonene videreutvikles og det søkes om finansiering for følgeforskning. I tillegg til dette skal det kost-nytte-estimat oppdateres og utarbeides en finansieringsmodell for drift av IHT-tjenesten.

Integrerte helsetjenester - for skrøpelige eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenesterIHT er et samarbeidsprosjekt mellom seks kommuner og Ahus for å forbedre helsetjenester til skrøpelige eldre med sammensatte behov. Pilotfasen var vellykket med nedgang i akutte tjenester og kommunale døgnplasser. Pasienter og pårørende rapporterer økt trygghet og pasientsentrert tilnærming. Prosjektet er nå i en opptrappingsfase.Integrerte helsetjenester (IHT) er et samarbeidsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus, Lillestrøm-, Lørenskog-, Nordre Follo-, Ullensaker -, Nes- og Kongsvinger kommune. Formålet er å bedre koordineringen og øke kvaliteten i helsetjenestene til skrøpelige eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Dette skal oppnås ved etablering av oppfølgingsteam på tvers av tjenestenivå, kartlegging av pasientens behov, mål og risikoområder og opprettelse av individuell behandlingsplan. Det er også utviklet digitale støtteverktøy som skal støtte det tverrfaglige teamet. Pilotfasen startet i januar 2020 og ble avsluttet juni 2022. Resultatene fra piloten er gode både med tanke på pasientrapportert tilfredshet, samarbeid mellom helsepersonellet og endringer i forbruk av helsetjenester der vi ser en nedgang i akutte tjenester og kommunale døgnplasser til fordel for planlagt dagbehandling og forebyggende innsats. I august 2022 gikk prosjektet over i en opptrappingsfase som vil vare ut 2024. Det langsiktige målet er å kunne tilby IHT til alle kommuner og bydeler i opptaksområdet til Ahus. I løpet av pilotfasen har IHT-teamet hatt 47 kartleggingssamtaler, utarbeidet 45 behandlingsplaner og gjennomført ca. 65 evalueringssamtaler. Ved avslutning av pilotfasen har prosjektet 33 aktive IHT-pasienter. Basert på evalueringssamtaler og brukerundersøkelser er tilbakemeldingene gode. Pasient og pårørende trekker frem viktigheten av pasientsentrert tilnærming, dialog og koordinering mellom aktørene som yter helsehjelp til pasienten og oppfølgingen av pasientens behandlingsplan. Pasient og pårørende forteller at IHT gjør at de føler seg sett, at de får medvirke og at tjenesten gir økt trygghet og forutsigbarhet. Prosjektet har utviklet og tatt i bruk fire digitale støtteverktøy for IHT i løpet av pilotfasen. En applikasjon for identifisering basert på strukturerte data, en applikasjon for IHT pakkeforløp, et automatisk e-postvarsel ved sykehusinnleggelse av IHT-pasienter og en resultatapplikasjon som viser forbruk av helsetjenester for IHT-pasientene før- og etter inklusjon i tjenesten. De digitale støtteverktøyene har vært viktig for å identifisere pasienter med høyt forbruk av sykehustjenester basert på avidentifiserte data, holde orden i tjenesteforløpet og vite om tjenestemodellen fører til et riktigere forbruk av helsetjenester. Innhenting av data skjer ved uttrekk av datavarehuset for sykehuset og ved manuell plotting av data for kommunehelsetjenesten. Prosjektet har også engasjert seg i arbeidet med uttrekk av data fra kommunal EPJ. I det videre arbeidet skal inklusjonstakten av nye pasienter økes, arbeidsprosessene i tjenestemodellen forbedres, applikasjonene videreutvikles og det søkes om finansiering for følgeforskning. Søknad ble sendt DAM Forskning den 15. februar 2023. I tillegg til dette skal det utarbeides et kost-nytte-estimat og utarbeides en finansieringsmodell for IHT-tjenesten.