Hodeskadeprosjektet - moderate og alvorlige hodeskader i Midt-Norge

Deretter studerte vi en gruppe på 106 pasienter fra en prospektiv pasientdatabase som hadde fått utført MR undersøkelsene i løpet av de fire første ukene. Alle unntatt én pasient hadde tegn til skade i hjernevevet, og ca 70 % hadde diffus aksonal skade. Disse hadde mer påvirket bevissthet rett etter skaden, men ikke dårligere funksjon ett år etter dersom de ikke hadde hjernestammeskade. Ved dobbeltsidig skade i hjernestammen var det stor fare for alvorlig funksjonshemming etter skaden. Alder var en svært viktig negativ prognostisk faktor ved moderat hodeskade.

Vi undersøkte kognitiv funksjon tre måneder etter hodeskade hos 63 personer sammenliknet med friske. Hodeskade medførte redusert kognitiv funksjon, særlig på tester som krevde hurtig bearbeidelse av informasjon. På den annen side presterte mange i pasientgruppen normalt bedømt ut i fra de normene som brukes i klinisk arbeid. Nesten halvparten av de med normal funksjon hadde plager eller funksjonshemming relatert til hodeskaden ved ett års oppfølging. Dette viser at nevropsykologiske tester ikke alltid er sensitive nok for å evaluere effektene av hodeskader.

Prosjektet har vist at om lag en tredel av pasientene som overlever en alvorlig hodeskade får en alvorlig funksjonshemming og har behov for daglig hjelp fra andre. Disse pasientene har også høy risiko for epilepsi. Vi har identifisert noen risikofaktorer for alvorlig funksjonshemming basert på MR undersøkelse og klinisk forløp. Dermed kan vi tidligere planlegge gode tilbud til disse pasientene i samarbeid med primærhelsetjenesten.

Våre MR studier har gitt ny kunnskap om skadetyper og deres kliniske presentasjon og utkomme i en heterogen pasientkohort. Dette har medført en målrettet bruk av MR ved hodeskader når det gjelder valg av sekvenser og tidspunkt. Mange pasienter med multitraume eller en ikke så alvorlig hodeskade får heretter en tidlig dokumentasjon av sin hodeskade og tilbys en mer systematisk oppfølging.

Studien av kognitiv funksjon tre måneder etter skade har vist at nevropsykologiske tester er mindre sensitive enn antatt; selv såpass tidlig etter skader som er dokumentert ved MR. Dette har konsekvenser for valg av metoder i evalueringen av traumatisk hjerneskade; ikke minst i forbindelse med utredning av sike skader i sakkyndig arbeid.

Jeg leverer min doktorgradsavhandling ca 20 februar i år og håper å disputere i juni 2010.

Moderate og alvorlige hodeskader omfatter pasienter med ytre skade mot hodet og tydelig påvirket bevissthet. Dette er en sammensatt pasientgruppe der utkommet variere fra alvorlig funksjonshemming til fullstendig restitusjon. Det eksisterer få studier der man har fulgt en fullstendig kohort av pasienter over tid uten stort frafall. Videre er det ingen kohortstudier der man har gjort MR undersøkelse i tidlig fase på et stort antall pasienter.

Formålet med studiene i denne avhandlingen var å studere langtids utkomme hos en fulltallig gruppe av personer som tidligere var behandlet for alvorlig hodeskade ved St. Olavs Hospital. Videre ønsket vi å etablere en pasientdatabase for moderat og alvorlig hodeskade ved St. Olavs Hospital, og i denne avhandlingen, ville vi spesielt se på betydningen av MR samt omfanget av kognitiv reduksjon i tidlig fase.

Avhandlingen består av fire delarbeider.

I artikkel I studerte vi forekomsten av funksjonshemming, arbeidsuførhet og epilepsi blant 94 personer (1-88 år), 3 til 8 år etter de ble behandlet for alvorlig hodeskade. Et hovedfunn var at bare 1/3 hadde fått en alvorlig funksjonshemming etter skaden, slik at de trengte personhjelp i dagliglivet. Det var også i denne gruppen vi fant de fleste tilfellene av epilepsi. Derimot hadde ca 2/3 falt ut av det ordinære skole- og arbeidsliv. Bevissthetstilstand fire uker etter hodeskaden kunne i noen grad forutsi dette.

Artikkel II og III omhandler begge en gruppe på 106 pasienter fra pasientdatabasen som hadde fått utført MR undersøkelsene i løpet av de fire første ukene. Alle untatt én pasient hadde tegn til skade i hjernevevet, og ca 70 % hadde diffus aksonal skade. Ved dobbeltsidig skade i hjernestammen var det stor fare for alvorlig funksjonshemming etter skaden, ellers var verken diffus aksonal skade i seg selv eller skader sentralt i hjernen sterkt forbundet med dårligere utkomme. Alder var en viktig prognostisk faktor blant de som enten opplevde en god restitusjon eller moderat funksjonshemming.

Artikkel IV beskriver kognitiv funksjon tre måneder etter hodeskaden hos 63 personer med hodeskade sammenliknet med en gruppe friske personer med samme alder, kjønn og utdanningsnivå. Som gruppe hadde de med hodeskade klart redusert kognitiv funksjon, særlig på tester som krevde hurtig bearbeidelse av informasjon. På den annen side var det mange enkeltpersoner der de normene som brukes i klinisk arbeid, ikke ville fanget opp en reduksjon. Dette reiser et spørsmål om hvorvidt vanlige nevropsykologiske tester er sensitive nok for effektene av hodeskader, som ofte er diffus.

Hodeskader inndeles etter grad av bevisstløshet umiddelbart etter skaden. Ved lett hodeskade er det kun kortvarig eller ingen bevisstløshet, ved moderate skader er bevisstheten betydelig påvirket utover de første minuttene, mens ved alvorlige skader er pasienten komatøs. Ved alvorlige skader skal pasienten behandles ved en nevrokirurgisk avdeling og en betydelig andel av pasientene får varige mén. Det kan likevel være svært vanskelig å forutsi prognose hos den enkelte. Det er særlig kognitive (mentale) endringer som gir funksjonsvansker for personer med hodeskader.

En retrospektiv oppfølgingsstudie av alle pasienter behandlet for alvorlig hodeskade ved St. Olavs Hospital fra 1998-2002 er utført overlappende med dette prosjektet, og det har gitt verdifulle data for planlegging og sammenlikning.

CT av hjernen er den viktigste undersøkelsen helt akutt siden den går raskt og gir vesentlig informasjon om hva slags behandling og overvåkning som er nødvendig. Derimot er ikke CT egnet til påvise alle typer skader i hjernevevet, og en moderne MR undersøkelse kan ofte gi betydelig bedre bilde av skadens omfang. I noen tilfeller kan det faktisk være kun ved MR undersøkelse at man kan påvise at det er skader i hjernevevet. Derimot vet vi mindre om hvorvidt MR funnene gir tilleggsinformasjon om sannsynligheten for varige funksjonsvansker.

Nevropsykologiske tester har en sentral plass i utredningen av kognitive vansker etter hodeskader, men også på dette området kan det være dårlig sammenheng mellom prestasjoner på slike tester og funksjon i dagligliv og arbeidsliv.

Hodeskadeprosjektet er et stort forskningsprosjekt der fagmiljøene for intensivmedisin, nevrokirurgi, bildediagnostikk og rehabilitering samarbeider om en bred kartlegging og langsiktig oppfølging av pasienter med moderate og alvorlige hodeskader. Pasientene eller deres pårørende forespørres om deltakelse, og vi har en enestående oppslutning på 98 %. I de tre første årene ble ca 55 pasienter i alderen 13-65 år kartlagt spesielt grundig med ny MR undersøkelse og nevropsykologisk testing 3 mnd og 12 mnd etter skaden.

Foreløpige resultater viser at så godt som alle har helt tydelige funn på MR i akuttfasen som klart dokumenterer skaden deres. Hos ca 3/4 ble det påvist en komponent av diffus aksonal skade, dvs skader på nervecellenes utløpere i hvit substans (hjernens marg). Videre ser vi tydelig at pasienter med moderat hodeskade har en bedre restitusjon og mindre behov for tradisjonell rehabilitering enn de med alvorlige skader.

Prosjektet er foreløpig gitt tillatelse til innsamling av data til 2017. Pr i dag arbeides det med analyse og publikasjon av MR funn og nevropsykologiske data, og i tillegg planlegges en 5 års oppfølging av alle deltakerne. Det er også flere tilgrensende doktorgradsprosjekt under utarbeiding, bl.a. et der deltakere og kontrollgruppe skal undersøkes med mer avanserte MR metoder.