Depresjon, angst og hjerteinfarkt; en studie av felles risikofaktorer, forløp og prognose

Prosjektet gir ny viten om hvordan symptomer av angst og depresjon er forbundet med fremtidig hjertesykdom. Særlig depresjonssymptomer er en moderat risikofaktor for både fremtidig hjerteinfarkt og hjertesvikt, og også for dårligere hjertefunksjon hos friske. Det vil ha betydning for helsetjenesten å finne ut av hvordan depresjonssymptomer er forbundet med hjertesykdom. Dette kan få betydning for behandlingsinnsats (utvelgelse av riktige grupper) og behandlingstilbud (hvilke tiltak som kan tenkes å redusere risiko for hjertesykdom hos deprimerte). Lise T Gustad søkte i 2015 om ett postdoc prosjekt på denne problematikken, men fikk dessverre avslag i samarbeidsorganet. Lise T Gustad vil søke postdoc igjen i 2016. Dette postdoc prosjektet vil se på om det er noen fenotyper av depresjonssymptomer som har større risiko for hjertesykdom enn andre. I tillegg vil vi gjøre en systematisk evaluering om mekanismer (betennelses reaksjoner eller tidlig åreveggs-svikt) kan forsterke eller forklare den økte risikoen for hjertesykdom ved depresjonssymptomer. Slik kunnskap om årsaksforhold gir verdifull informasjon om hvilke behandlingstiltak av depresjon som kan forventes å gi effekt. Våre studier motiverer forhåpentligvis også andre forskningsgrupper til å utføre studier vedrørende effekt av behandlingstiltak. Videre vil det forhåpentligvis evalueres nye organiseringsmodeller av helsetjenesten. Siden 1998 Norge hatt årlige budsjettøkninger som er øremerket psykisk helse. Likevel viser nyere norsk forskning at gapet i forventet levetid øker mellom personer med mental uhelse og mental god helse. De fleste dødsfall blant psykisk syke skjer av kroppslig årsak slik som hjertekarsykdom. Mental helse burde kanskje derfor heller bli en naturlig del av helsetilbudet istedenfor å dele opp tilbudet i «psykiatrisk sykdom» og «kroppslig sykdom». Forskningsbasert oppfølging av hjertekar sykdom hos pasienter med samtidig mental uhelse vil kreve tverrfaglig tilnærming og individualisert tilpasset tilbud om røykeslutt, alkoholråd, trenings og kostholdsråd, hjelp til å ta oppsøke lege samt til å ta medisiner. Hva som er mest effektivt av slike tiltak håper vi fremtidig forskning vil gi svar på.

Vi har fått publisert en studie om sammenhengen mellom angst og depresjon og risiko for fremtidig hjerteinfarkt. Blant nærmere 60 000 deltakere i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag i 1995-97 (HUNT 2) som aldri hadde hatt hjerteinfarkt fant vi at de som rapporterte om symptomer på depresjon og angst hadde større sjanse for å få fremtidig hjerteinfarkt. De som rapporterte depresjonssymptom hadde 31 prosent større sjanse for fremtidig hjerteinfarkt mens de som rapporterte om angstssymptomer hadde 25 prosent økt risiko for fremtidig hjerteinfarkt.For deltakere som deltok i HUNT 1 i 1984-1986, i tillegg til i HUNT 2, og som rapporterte angst og depresjonssymptomer i begge undersøkelsene, var risikoen hele 52 prosent større for fremtidig førstegangs hjerteinfarkt. Resultatene ble nylig publisert i European Heart Journal, et av de ledende hjertetidsskriftene i verden. Vår forskningsartikkel ble dessuten profilert som redaktørens utvalgte artikkel i tidsskriftet. Denne æren tror vi ble oss til del på grunn av det generøse oppmøtet i HUNT koblet med gode sykehusregister i Helse Nord-Trøndelag. HUNT materialet tillot oss å gjøre analyser som ikke var beskrevet så godt i litteraturen fra før. Den andre studien vi har fått antatt er den første store undersøkelsen på en generell befolkning som ser på risiko for hjertesvikt ved angst og depresjonssymptomer. Over 62000 personer fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT 2 1995-97) som hadde svart på spørsmål om angst og depresjon (HADS) og som ikke var kjent med hjertesvikt fra tidligere ble inkludert. Etter gjennomsnittlig 11.3 år med oppfølging fant vi at de med depresjonssymptomer hadde høyere risiko for hjertesvikt, men ikke personer med angstsymptomer. Jo høyere man scoret seg selv på depresjonssymptomer, jo større var risikoen for hjertesvikt – dette kalles for en dose-respons relasjon. Vi fant at en person som har en moderat til alvorlig HADS-depresjon score (=11 på en skale fra 0 til 21) hadde 46% økt risiko for fremtidig hjertesvikt etter at vi hadde tatt høyde for kjente forskjeller pga alder og kjønn. Denne risikoen holdt seg svært stabil når vi justerte for sosioøkonomiske faktorer (utdanning, sivilstatus) og hjertekar-risiko (blodtrykk, puls, røyking, inaktivitet, kroppsmasse indeks, diabetes, alkohol, kreatinin, kolestrol). Selv ved justering for tidligere hjerteinfarkt og når det ble tatt tidsmessig hensyn til hjerteinfarkt under oppfølging var risikoen fortsatt 41%. Det overrasker kanskje at vi fant denne sammenhengen kun for depresjon og ikke for angst, og i artikkelen vår prøver vi å finne forklaringer for det. En tredje studie som er under vurdering, ser på om hjertefunksjon er dårligere hos hjertefriske personer jo høyere angst og depresjonssymptomer man har i HUNT3 (2005-2007) og HUNT2 (1995-97) Det ser ut som at langvarige høye depresjonsymptomer (både fra HUNT 2 og 3) , men ikke angstsymptomer, gir redusert velocitet i det venstre hjertekammeret i hvilefasen, Selv om ikke det er sikkert bevist at behandling for depresjonssymptomer gir redusert risiko for fremtidig hjertesykdom, så er det anbefalt å screene for og behandle depresjon, om ikke annet for å øke livskvaliteten til pasienter med risiko for hjertesykdom. Det finnes effektive metoder for å behandle depresjon og dette kan hjelpe pasienters evne til å ta vare på sin egen helse og slik forebygge sykdommer generelt.

Forskningsresultatene fra første artikkel, ble rapportert til HMN i 2012, se link: http://forskningsprosjekter.ihelse.net/visningprosjektrapport.aspx?reportId=16677.

Delresultater fra første artikkel ble også akseptert for muntlig presentasjon på jubileumskongress for NSFs landsgruppe av kardiologiske sykepleiere i Bodø 17.-19. april, med ca 300 deltagere. Foredraget het "Symptomer på angst og depresjon som risikofaktorer for fremtidig hjerteinfarkt. En studie fra HUNT 2 koblet med endepunktregister". Ett abstrakt ble også antatt på den 14. Europeiske Epidemiologiske Kongressen i Århus 11.-14.August, med ca 1300 deltagere. Abstraktet het "Symptoms of anxiety and depression measured once or twice as risk factors for first future AMI. The HUNT 2 study" og ble publisert i European Journal of Epidemiology 2013 ;Volum 28. Suppl. S1 s. 239-239. Legetidskriftet Best Practice har fanget opp artikkelen, og vil gjerne at vi skal skrive ett norsk sammendrag i løpet av februar 2014.

Under følger sammendrag fra forskningsresultater fra andre manuskript (ble sendt til review for tidsskriftet Circulation i desember 2013).

Fører angst- og depresjonssymptomer til økt risiko for fremtidig hjertesvikt? En studie fra HUNT 2 koblet med sykehusregister. Gustad LT, Laugsand LE, Janszky I, Dalen H, Bjerkeset O

Formålet med denne studien var å undersøke om symptomer på angst eller depresjon medfører risiko for fremtidig hjertesvikt.

Material og metode

I studien deltok 62,567 personer i alderen 19-91 år fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT 2,1995–1997) som hadde selvrapportert angst og depresjon symptom og som ikke hadde tidligere hjertesvikt. For 36,418 personer som hadde deltatt også i HUNT 1 (1984–86) så vi på om angst og depresjonssymptom i begge undersøkelser økte risiko. Kohorten ble fulgt for fremtidig hjertesvikt fra baseline og ut 2008.

Resultater

Totalt 1499 personer fikk hjertesvikt i løpet av 11.3 år (SD= 2.9) med oppfølging. Hjertesvikt ble identifisert i Sykehusregisteret eller i Dødsårsaksregisteret. Risiko for hjertesvikt ved depresjonssymptomer, etter justering for sosieøkonomi og tradidjonelle kardiovaskulære risikofaktorer, var 1.07 (0.87-1.30) for moderate depresjonssymptom og 1.41 (1.07-1.87) for alvorlige symptom (p for trend 0.026). Hjerteinfarkt før eller etter episoden av hjertesvikt modererte heller ikke risikoen for hjertesvikt assosiert med depresjonssymptom.

Det var ingen risiko for fremtidig hjertesvikt ved angst symptomer, eller ved blandet angst og depresjonssymptom.

Konklusjon

Depresjonssymptom i en generell befolkning, men ikke angstsymptom, utgjør en risiko for fremtidig hjertesvikt. Befolkningsstrategier for forebygging og behandling av depresjonssymptom kan ha potensiale for å redusere kardiovaskulær sykdom, inkludert hjertesvikt.

Progresjon og fremdriftsplan: Stipendiaten begynte 1.juli 2010 i 60% stilling. Planlagt disputering høst 2015. Alle doktorgradskurs er fullført og godkjent. Første artikkel er publisert 2013, andre studie er til review. Tredje studie, som skal omhandle risiko for subklinisk hjertedysfunksjon assosiert ved depresjons- og angst- symptom, er under utarbeidelse og forventes innsendt vår 2014. Medforfattere på tredje artikkel er: Gustad LT, Strand LB, Janszky I, Dalen H, Bjerkeset O.

Deltakere

Ottar Bjerkeset, Prosjektleder , Imre Janszky, Prosjektdeltaker , Håvard Dalen, Prosjektdeltaker , Lars Erik Sande Laugsand, Prosjektdeltaker , Linn Beate Strand, Prosjektdeltaker

Første artikkel ble ferdig utviklet i 2012 og omhandler symptomer på angst og depresjon som risikofaktorer for fremtidig hjerteinfarkt. Artikkelen ble utviklet av Gustad LT, Laugsand LE, Janszky I, Dalen H og Bjerkeset O. Artikkelen er nå innsendt til ett tidsskrift og er blitt presentert i form av sammendrag på nasjonale og internasjonale konferanser i år. Ett nytt sammendrag av artikkelen er også utviklet for presentasjon på internasjonal konferanse i 2013. Her er et sammendrag av resultatene i studien.

«Bakgrunn: Symptomer på angst og depresjon har vist seg å ha sammenheng med hjerteinfarkt, men det er enda ikke enighet om at angst eller depresjon er risikofaktor for hjerteinfarkt.

Metode: Vi tok utgangspunkt i selvrapportert angst og depresjon i Helse Undersøkelsen i Nord- Trøndelag 2 (HUNT 2, 1995-97), og som ikke hadde rapportert tidligere hjerteinfarkt eller hjerneslag (n= 57,953). Tidligere symptomer på angst og depresjon rapportert i HUNT 1 (1984-86) var tilgjengelig for 32,963 personer. Deltagerne ble fulgt opp for fremtidige hjerteinfarkt i gjennomsnittlig 11. 4 år. Fremtidige hjerteinfarkt (n=2111) ble funnet i sykehusregistrene ved Sykehuset Levanger og Namsos, samt i dødsårsaksregisteret. Problemstillingen ble analysert ved hjelp av Cox regresjonsmodeller i programvaren STATA. Ettersom alder, kjønn, psykososiale forhold (utdanningsnivå, sivilstatus), og hjerte- kar risiko faktorer (diabetes, aktivitetsnivå, røyk, fedme, blodtrykk, kolestrol-nivå) samt kronisk sykdom alle er faktorer som både har sammenheng med angst og depresjon og hjerteinfarkt, var det naturlig å se omen evt sammenheng kunne forklares gjennom disse faktorene.

Resultat:

Justert for alder og kjønn fant at symptom på angst og depresjon i HUNT 2 ga en moderat økning for hjerteinfarkt (ca 30% økt risiko). For de som hadde angst og depresjon både i HUNT 1 og 2 var risikoen for hjerteinfarkt økt med 63%. Ytterligere justering for psykososiale forhold og hjerte-kar risikofaktorer påvirket ikke risikoen for fremtidig hjerteinfarkt ved angst og depresjons symptom nevneverdig. Når vi ekskluderte første fem år av oppfølging sank risikoen for hjerteinfarkt ved depresjon til 14 % (95% CI 0.83-1.57).. Når vi justerte for kronisk sykdom sank risikoen for hjerteinfarkt knyttet til angst til 7% (95% CI 0.72-1.58) og til 38% (95% CI 0.79-2.40) for de som hadde symptomer på angst/ depresjon både i HUNT 1 og 2-

Konklusjon: Risikoen for hjerteinfarkt ved depresjon var størst første fem oppfølgingsår, noe som tyder på at depresjon antageligvis er et symptom på eksisterende åreforkalkning (revers causalitet). Risikoen for hjerteinfarkt ved symptomer på angst og gjentatt angst og depresjon (både i HUNT 1 og HUNT 2) ble forklart delvis gjennom kronisk sykdom.»

Planlagt progresjon

Doktorgraden planlegges fortsatt i 60% stilling og forventes avsluttet i 2015. Hovedveileder og ansvarlig for prosjektet er Ottar Bjerkeset.

Analyse strategi for andre artikkel i doktorgraden er nå ferdig planlagt og analysearbeidet starter januar 2013. Den skal se på om symptomer på angst og depresjon gir større risiko for fremtidig hjertesvikt. Tredje artikkel i doktorgraden skal omhandle risiko for subklinisk hjertedysfunksjon assosiert ved symptomer på angst og depresjon. Planlegging av tredje artikkel startes i høstsemesteret av 2013.

Resultat fra forskning på sammenhenger mellom angst og depresjon hos friske personer som risikofaktorer for å utvikle kardiovaskulær sykdom (CVD) og død spriker. Angst og depresjon forekommer ofte sammen, men de fleste studier inkluderer ikke angst i tillegg til depresjon, og ulik risiko hos menn og kvinner er i liten grad adressert. Depresjon kan øke aktivitet i det sympatiske nervesystemet. I tillegg er depresjon koblet til arteriosklerose, økt tendens til at blodplater kleber seg sammen, økt inflammasjon og dysfunksjon i endotel. Resultatet av nevnte prosesser er at CVD kan forårsakes og akselereres. Andre foreslåtte mekanismer er at deprimerte har en uheldig adferd, slik som røyking, alkohol og lite aktivitet, som fører til økt risiko for CVD. De flest prospektive studier har utvikling av hjerteinfarkt som endemål, få inkluderer hjertesvikt som endemål. Videre, de fleste studier har bare ett punktmål for depresjon eller angst. Det er derfor behov for studier som analyserer risiko for ikke bare hjerteinfarkt, men også hjertesvikt i forbindelse med flere målinger av angst og depresjon. I begge sykdommer bør innvirkningen av angst og depresjon vurderes separat for kvinner og menn, og med justering for de fleste livsstilsfaktorer.

Angst og depresjon er vist å gi subkliniske endringer i endotel. Hvordan angst og depresjon virker inn på subklinisk dysfunksjon av hjertemuskelen er derimot ikke vurdert tidligere. Oppdagelse av subklinisk dysfunksjon i hjertemuskelen er viktig fra et patofysiologisk synspunkt ettersom det bidrar til å forstå sårbarheten for CVD hos engstelige og deprimerte. Tidlige endringer i hjertemuskel kan bidra til tidligere identifisering av CVD risiko og dermed bedret forebygging. Påvisning av eventuelle subkliniske endringer vil også bidra til bedre å forstå spørsmålet om årsakssammenhenger.

Prosjektets målsetting: Undersøke symptomer på angst og depresjon som risikofaktorer for hjertefunksjon og utvikling av hjerteinfarkt samt hjertesvikt blant voksne kvinner og menn i alle aldre. Prosjektet inkluderer opptil tremålinger for symptomer på angst og depresjon.

Metode: HUNT 2 populasjonen (1995-97, n=63014,) følges i 11.4 år og kobles mot validerte diagnoseregistre ved sykehusene i Nord-Trøndelag og dødsårsaksregisteret. For de som også deltok i HUNT 1 (1984-1986, n=35037,) vurderes effekt av repeterte mål av angst- og depresjonssymptomer. En tredje studie av hjertefunksjon hos friske tar utgangspunkt i HUNT 3 (2006-2008, n= 48289) med kontroll for symptomer på angst og depresjon både fra HUNT 1, 2, 3.

Vitenskapelig betydning: Kombinasjonen av store, repeterte befolkningsundersøkelser i ett geografisk område kombinert med oppfølging i forhold til sykdomsutvikling via lokalsykehusene i samme region er en unik mulighet.

Progresjon og fremdriftsplan

Stipendiaten begynte 1.juli 2010 i 60% stilling. Planlagt disputas høst 2015. Stipendiaten har fullført alle nødvendige doktorgradskurs ved NTNU. Stipendiaten er tatt opp ved ISM med organisatorisk tilknytning INM og har løpende kontakt med alle tre veiledere. Variabler for alle tre studier er utlevert av HUNT og analysearbeidet er påbegynt. To artikler vil ferdigstilles og sendes til internasjonale tidsskrift i løpet av 2012. I 2011 ble et sammendrag av hele prosjektet presentert som poster på den regionale psykiatrikonferansen til St Olav/HMN. I 2012 er det sendt inn et abstract til ISAD (International Society of Affective Disorders) i London 18-20. april.