Surgical Training Program, increasing surgical capacity by training non-physician clinicians to perform surgery in Sierra Leone.

Målet med arbeidene i denne avhandlingen har vært å evaluere behovet for innføring av jobbglidning i kirurgiske fag i Sierra Leone (publikasjon 1 og 2), undersøke om kirurgisk volum er anvendelig som indikator for funksjonsnivået av sykehus under en humanitær katastrofe (ebolaepidemi, publikasjon 3), samt evaluere det framtidige potensialet for jobbglidning i kirurgi og om dette er en trygg strategi (publikasjon 4). Første publikasjon er en nasjonal kartlegging av alle kirurgiske operasjoner utført på operasjonsstuer i Sierra Leone i 2012. Andre publikasjon beskriver helsearbeidere som utførte disse kirurgiske operasjonene og deres produktivitet (operasjoner per årsverk). Tredje publikasjon evaluerer kirurgiske operasjoner og innleggelser av pasienter uten ebola på 40 sykehus, 20 uker før utbruddet ble bekreftet i Sierra Leone og 52 uker inn i ebolaepidemien. Ukentlige endringer før og under epidemiens utbrudd ble kalkulert. Fjerde publikasjon beskriver og evaluerer utkomme av 27 216 kirurgiske operasjoner studenter og uteksaminerte kirurgiske legeassistenter har deltatt i eller selv utført fra begynnelsen av 2011 til juli 2016. I 2012 ble det foretatt 24 152 kirurgiske operasjoner fordelt på 58 sykehus og klinikker i Sierra Leone. Med en befolkning på 6 millioner mennesker tilsvarte dette 400 kirurgiske operasjoner per 100 000 innbyggere, noe som utgjorde mindre enn 8 % av det antatte behovet. Det ble utført 30 ganger flere operasjoner per innbygger i hovedstaden Freetown sammenlignet med distriktene som gjorde færrest prosedyrer. Det ble tilsammen identifisert 164 årsverk av helsearbeidere som utførte kirurgiske operasjoner. Spesialister fra alle kirurgiske fagområder utgjorde 35,6 %, leger uten spesialisering 52,3 %, sykepleiere 3,8 % og legeassistenter 8,4 %. Pr. innbygger var det 8 ganger færre kirurgiske tilbydere i rurale strøk hvor størsteparten av befolkningen bor, enn i urbane områder. Det var en negativ sammenheng mellom lengde på kirurgisk utdannelse og sannsynlighet for at en kirurgisk tilbyder virket i rurale strøk. Det ble registrert 55 020 innleggelser (eksklusive mistenkt, mulig eller bekreftet ebola) i løpet av det første året av ebola epidemien, noe som tilsvarte en reduksjon på 51 % sammenlignet med før epidemien. I løpet av epidemien ble det registrert 12 126 kirurgiske operasjoner, noe som tilsvarer en reduksjon på 41 % sammenlignet med tilsvarende uker fra 2012. Private sykehus reduserte antall keisersnitt med 43 % under epidemiens første år, mens offentlige sykehus økte antall keisersnitt med 45 %. Av i alt 48 legeassistenter og unge leger som startet i det kirurgiske jobbglidningsprogrammet fram til juli 2016 hadde 13 gjennomført alle 3 år av utdanningen og blitt kirurgassistenter, mens 24 fortsatt var i programmet. De uteksaminerte utførte i gjennomsnitt 173 selvstendige operasjoner årlig etter opptreningen. Programmet vil trene 60 kirurgiske legeassistenter innen 2021, og om disse er like produktive, vil denne gruppen da kunne utføre 10 380 årlige operasjoner på offentlige distriktssykehus i Sierra Leone, en økning på 110 % fra 2012. Keisersnitt, operasjon for lyskebrokk og bukoperasjon (laparotomi) var de hyppigste utførte inngrepene både under og etter endt opptrening. Dødelighet etter keisersnitt og bukoperasjon ble brukt til å evaluere om jobbglidning var en trygg strategi. Utkomme for kirurgiske legeassistenter under og etter opplæringen ble sammenlignet med tidligere resultater fra Sierra Leone og andre lav-inntektsland. Dødeligheten etter keisersnitt utført av legeassistenter var 0,7 % under opptreningen og 0,4 % etter, betydelig lavere enn tidligere kjente resultater fra Sierra Leone (1,2 %) og fra Vest-Afrika (1,4 % - gjennomsnitt av 19 publikasjoner). Dødeligheten etter bukoperasjon var 4,3 % i løpet av opptreningen og 8,0 % etterpå. Også dette var lavere en tidligere resultater fra Sierra Leone (10,4 %), men likt med en multinasjonal studie fra lav-ressursland (8,6 %). Dette forskningsprosjektet ble utviklet samtidig med oppstarten av et kirurgisk opptreningsprogram for legeassistenter i Sierra Leone hvor jobbglidning var den sentrale strategien. Legeassistenter er helsearbeidere med kortere utdanning enn leger og finnes i mange afrikanske land. I Sierra Leone håndterer denne gruppen tilstander og en pasientpopulasjon tilsvarende det allmennleger gjør i Norge. Vest-Afrika er den regionen i verden med høyest kirurgisk sykdomsbyrde og hvor det blir gjort færrest operasjoner pr innbygger. Få spesialister og stor legemangel er en av hovedgrunnene til den dårlige tilgangen til kirurgiske tjenester. Jobbglidning, hvor medisinske oppgaver flyttes til helsearbeidere med kortere utdanning er en ny og innovativ strategi for å øke tilgangen til kirurgi i områder med få spesialister. Strategien, som fortsatt er kontroversiell innen kirurgiske fag er forsøkt i noen øst- og sentral-Afrikanske land, men mindre brukt i Vest-Afrika. Avhandlingen viser at det gjøres svært få kirurgiske operasjoner i Sierra Leone og at det er et stort behov for å utvide det kirurgiske behandlingstilbudet, spesielt på distrikts sykehus. Mangelen på kirurgiske tilbydere er stort og det er et uttalt behov for nye og innovative løsninger for å avhjelpe den pågående helsepersonellkrisen landet erfarer. Ved å vise at jobbglidning synes å være en trygg strategi for å øke antall kirurgiske tilbydere i Sierra Leone, er konsekvenser for helsetjenesten er at denne gruppen nå har blitt akseptert av landets helseministerium til å gjøre kirurgi på landets offentlige sykehus. Beregninger fra dette prosjektet er at antall operasjoner i offentlig sektor kan fordobbles i løpet av få år. Kirurgisk volum var en anvendbar indikator for sykehusfunksjoner under ebolaepidemien, men ytterlige studier er nødvendig for å vurdere nytte og bruk. Over en milliard mennesker i lav og lavere middelinntektsland erfarer ekstrem mangel på kirurgiske tilbydere, samtidig med at kapasiteten for å spesialisere leger er minimal. I mange av disse landene foregår jobbglidning innen kirurgiske fag, men strategien er er ikke formelt godkjent. Vi tror arbeider fra denne avhandlingen, spesielt publikasjon 4, vil bidra til å styrke evidensen rundt jobbglidning i kirurgi på globalt nivå.