The interaction of pregnancy and systemic lupus erythematosus – results from a prospective multicenter study

Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk revmatisk sykdom som oftest rammer unge kvinner. Gravide kvinner med SLE har økt risiko for komplikasjoner, inkludert svangerskapsforgiftning, for tidlig fødsel (før svangerskapsuke 37) og veksthemning hos barnet. Dette medfører et behov for tett oppfølging, både gjennom den vanlige svangerskapsomsorgen og i form av ekstra kontroller hos revmatolog og gynekolog og ofte også andre spesialister. Det var to hovedmål for prosjektet. Å vurdere betydningen av sykdomsaktivitet i svangerskap hos kvinner med SLE i forhold til svangerskapsutfall. Å bidra til evidens for den veiledning, monitorering og behandling vi gir kvinner med SLE før, under og etter svangerskap. Først beskrev vi sykdomsaktivitet gjennom svangerskapet og det første året etter fødsel hos kvinner med SLE inkludert i RevNatus. Sykdomsaktiviteten ble registrert på hver visitt (3 i svangerskapet og 3 etter fødsel), med et mål som er validert for bruk hos gravide med SLE. Over halvparten av sykdomsaktivitetsmålingene (51.6%) registrert i svangerskap og året etter fødsel indikerte at sykdommen var inaktiv, 42.1 % indikerte lav sykdomsaktivitet og bare 6.3% indikerte moderat aktiv sykdom. Modellen viste en statistisk signifikant og klinisk betydningsfull endring i sykdomsaktivitet over tid, og illustrerer variasjonen i sykdommen. Vi fant også at kvinnene hadde høyere sykdomsaktivitet 6 og 12 måneder etter fødsel sammenlignet med i 3. trimester og 6 uker etter fødsel. Deretter ønsket vi å beregne og sammenligne forekomsten av svangerskapsforgiftning og for tidlig fødsel hos kvinner med inaktiv SLE, kvinner med aktiv SLE og populasjonskontroller, og å beregne og sammenligne barnets fødselsvekt (justert for svangerskaps-alder og kjønn) i de samme gruppene. Data fra RevNatus ble koblet med data fra medisinsk fødselsregister, og populasjonskontrollene utgjorde alle enkeltfødsler i perioden 2006 – 2014 (knapt 500 000 fødsler). Vi fant at forekomsten av svangerskapsforgiftning og for tidlig fødsel var høyere hos kvinner med inaktiv SLE og kvinner med aktiv SLE enn hos populasjonskontroller, og at den var høyest hos kvinnene med aktiv SLE. Vi fant ingen økt sannsynlighet for svangerskaps forgiftning hos kvinner med inaktiv SLE sammenlignet med populasjonskontroller, men derimot hos kvinner med aktiv sykdom sammenlignet både med populasjonskontroller og kvinner med inaktiv SLE. Det var økt sannsynlighet for fødsel før svangerskapsuke 37 hos kvinner med inaktiv SLE sammenlignet med populasjonskontroller, og for kvinner med aktiv SLE sammenlignet både med populasjonskontroller og kvinner med inaktiv SLE. Fødselsvekt justert for svangerskaps-alder og kjønn var lavere hos barn av kvinner med inaktiv og aktiv SLE sammenlignet med hos barn av populasjonskontroller, og det var økt forekomst av barn små for gestasjonsalder (SGA) hos kvinnene med SLE. Til sist undersøkte vi om det er forskjeller mellom kvinner med SLE og kvinner med leddgikt (RA) med barneønske, når det gjelder andel som blir gravide i en gitt oppfølgingsperiode, og hvor mange måneder det tar før de blir gravide. Vi ønsket å kartlegge helserelatert livskvalitet og sammenligne denne hos de som ble gravide og de som ikke oppnådde graviditet. Vi sammenlignet derfor kvinner med SLE og kvinner med RA som var inkludert i RevNatus før de ble gravide, med et klart barneønske. Det var en større andel kvinner med SLE enn kvinner med RA som ble gravide i oppfølgingsperioden, og de brukte kortere tid på å oppnå graviditet. Kvinner med SLE som ikke ble gravide hadde høyere sykdomsaktivitet og det var større andel som var overvektige enn i gruppen som oppnådde graviditet. De hadde også lavere livskvalitetsmål i enkelte domener enn de som ble gravide. Kvinner med RA som ikke ble gravide hadde høyere gjennomsnittsalder og brukte NSAIDs i større grad enn de som oppnådde graviditet, mens alle kvinner med RA hadde livskvalitets-målinger som tydet på lav helserelatert livskvalitet. Vår studie kartlegger sykdomsbilde og komplikasjoner i svangerskap hos norske kvinner med SLE, og baserer seg på data fra RevNatus og Medisinsk fødselsregister. RevNatus medfører en standardisert oppfølging av gravide kvinner med revmatisk sykdom. Dette bedrer kvaliteten på omsorgen for disse kvinnene. Innsamlede data fra RevNatus brukt i studier som denne gir ny kunnskap om hvordan svangerskap og revmatisk sykdom påvirker hverandre. Vi fant altså at de fleste gravide kvinner med SLE i Norge har inaktiv sykdom (remisjon) eller lav sykdomsaktivitet i svangerskapet og året etter fødsel, noe som tyder på velbehandlet sykdom og god oppfølging. Høyere sykdomsaktivitet 6 og 12 måneder etter fødsel indikerer at oppfølgingen i relasjon til svangerskap bør inkludere det første året etter fødsel for å fange opp og behandle økende sykdomsaktivitet i denne perioden, og for å motvirke permanent skade grunnet aktiv sykdom. Selv om kvinnene i vår studie med aktiv sykdom hadde lav sykdomsaktivitet, viste resultatene at det å ha aktiv sykdom utgjør en betydelig risiko for komplikasjoner sammenlignet med inaktiv sykdom. Den kliniske betydningen er å tilstrebe inaktiv sykdom før og i svangerskap, for å motvirke komplikasjoner hos flere kvinner med SLE. I følge våre resultater er det ikke høyere risiko for svangerskapsforgiftning hos kvinner med inaktiv SLE sammenlignet med kvinner i generell norsk populasjon mens aktiv sykdom utgjør en betydelig risiko. Hos kvinner med SLE oppstår ofte svangerskapsforgiftning tidlig. Ved å holde kvinner med SLE i remisjon i svangerskapet, kan man unngå noen av disse tidlige fødslene forårsaket av svangerskapsforgiftning som er forbundet med betydelig morbiditet både hos mor og barn. Det betyr også at oppfølgingen kan differensieres på bakgrunn av om pasienten har inaktiv eller aktiv sykdom. Gjennomsnittsalderen hos gravide er stadig stigende i Norge, antall barn per kvinne faller, infertilitet er et økende problem og det er flere par som utredes og behandles med assistert befruktning. Hos kvinner med revmatisk inflammatorisk sykdom blir tids-vinduet for å få barn ytterligere snevret inn både i forhold til sykdommen i seg selv, usikkerhet når man får en kronisk sykdom og medikamentell behandling. Resultatene i det siste arbeidet peker på viktigheten av å ta opp familieplanlegging tidlig i sykdomsprosessen for å identifisere begrensende faktorer for å oppnå graviditet hos kvinner med revmatisk inflammatorisk sykdom.