Progredierende hjerneslag – en studie for kartlegging av faktorer som har betydning for progresjon av slagsymptomer

Finansieringen fra Samarbeidsorganet har vært nødvendig for å gjennomføre et PhD-løp, da finansiering fra Extrastiftelsen var utilstrekkelig til å dekke overhead mv. for doktorgradsstipendiat. Siden lønnsmidlene tok slutt kort tid etter at datamaterialet var tilgjengelig, har de 250000 i lønnsmidler som samarbeidsorganet bevilget fra 2015 vært svært viktig for økonomisk gjennomførbarhet av prosjektet. Årets publikasjon "Outcomes after early neurological deterioration and transitory deterioration in acute ischemic stroke patients" undersøkte klinisk relevans av funn ved 11 gjentatte observasjoner for å fange opp forverring de første 72 timer etter hjerneinfarkt hos 368 hjerneinfarktpasienter. 14 % hadde forverring ved 72 timer, sml ved innkomst. 28% hadde midlertidig forverring. 58 % hadde et stabilt forløp. De viktigste funnene var: 1) Hjerneinfarktpasienter med vesentlig forverring av slagsymptomene sine etter 72 timer, sammelignet med innkomst, har svært dårlig prognose mtp selvhjulpenhet ved 90 dager, og betydelig dårligere prognose mtp dødelighet enn stabile pasienter. 2) alle hjerneinfarktpasienter med vesentlig forverring av slagsymptomene sine etter 72 timer, kan fanges opp ved 11 observasjoner etter en 5-punkts observasjonsskala i løpet av de første 72 timene. 3) Selv pasienter med midlertidig forverring (som ikke hadde vesentlig forverring ved 72 timer, sammenlignet med innkomst) hadde dårligere prognose mtp selvhjulpenhet ved 90 dager enn pasienter som hadde et stabilt forløp. 4) Liggetid i sykehus er forlenget både hos pasienter med nevrologisk forverring ved 72 timer (sml innkomst) og de med midlertidig forverring. 5) Hos gruppen av pasienter med forverring ved 72 timer (sml ved innkomst) skjedde forverringer gjennom hele observasjonstiden, og ingen enkelttidpunkt for observasjon peker seg ut som tilstrekkelig for å fange en betydelig andel av klinisk relevant forverring i tide til at eventuell behandling kan være effektiv. Studien tyder derfor på at gjentatte observasjoner for å fange opp nevrologisk forverring etter hjerneinfarkt er både gjennomførbart og fanger opp klinisk relevant forverring, selv om komplikasjoner som delir ("forvirringstilstand") kan være en årsak til dårligere funksjonsnivå ifm forbigående forverringer. Posterpresentasjon: Ved European stroke organisation conference i år ble det presentert en poster "predictors for early neurological deterioration after acute ischemic stroke". Der presenterte vi de funn ved innkomst som gjør det mer sannsynlig at en pasient tidlig nevrologisk forverring (verre ved 72 timer sml ved innkomst). Disse funnene, samt en sammenligning mellom NIH slagskala og skandinavisk slagskala for å fange opp nevrologisk forverring, bearbeides nå mtp publikasjon. Studien vi publiserte i år viser at hjerneinfarktpasienter som får forverring, enten den består ved 72 timer eller ikke, får betydelig økt hjelpebehov og ligger lenger på sykehus. Vi brukte altså hyppige kliniske observasjoner for å fange opp disse forverringene, med hell. Publikasjonen er brukt som et argument om at hjerneslagspasientene trenger bedre oppfølging: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/10/18/ny-forskning-stotter-krav-om-bedre-slagbehandling/ der leder for norsk nevrologisk forening mener våre funn støtter at slagenhetene får økte ressurser i form av økt bemanning og overvåkningssenger. Vår publikasjon tar ikke for seg intervensjoner, og er ingen RCT, eller før-etter-studie som ser på reell nytte av å vite. Likevel er det gode grunner til å tro at det å fange opp slik forverring vil kunne føre til at pasienter får fanget opp årsak til forverring bedre, enten ved at blodtrykksfall, hjerterytmeforstyrrelser, lavt/høyt blodsukker, infeksjoner, lavt oksygennivå, og at korreksjon av disse kan gjøre at pasientens forverring blir midlertidig i stedet for vedvarende skade. Dette støttes av en studie som har sett på verdien av å innføre akutte overvåkningssenger i slagenheten, med tett oppfølging mtp blodtrykk, oksygenering nevrologiske utfall mv, har funnet at innføring av dette førte til reduksjon i andelen forverringer og kortere liggetid (Roquer et al, J neurol (2008) 255:1012-1017). Regionen har innført et slagnettverk, der endringer i klinisk praksis kan diskuteres. Hyppige observasjoner slik vi praktiserer det, gjennomføres bare ved ett sykehus, og innføring også på de andre er rimelig. Innføring av slik observasjon krever noe opplæring blant sykepleiere hvis den skal bli god, men tidsmessig er undersøkelsene mest krevende. Hvis man regner med at blodtrykk og oksygenmetning tas samtidig, kan et anslag være 5 minutter per pasient, per undersøkelse, altså 1 time sykepleiertid per pasient per innleggelse, altså 400 sykepleiertimer per 400 slagpasienter per år; 1/4 sykepleierstilling. Imidlertid kan dette knyttes til annen klinisk observasjon (hos oss: NEWS), og tidsforbruket blir dermed mindre. I en situasjon der andre kliniske observasjoner er innført, vil også betydningen av endringer i blodtrykk osv også knyttes til funn som viser om pasienten er blitt nevrologisk verre, og man kan dermed jobbe på en måte som bruker den informasjonen man allerede har, på en smartere måte, og til beste for pasientene.