Progredierende hjerneslag – en studie for kartlegging av faktorer som har betydning for progresjon av slagsymptomer

Studien vi publiserte i år viser at hjerneinfarktpasienter som får forverring, enten den består ved 72 timer eller ikke, får betydelig økt hjelpebehov og ligger lenger på sykehus. Vi brukte altså hyppige kliniske observasjoner for å fange opp disse forverringene, med hell. Publikasjonen er brukt som et argument om at hjerneslagspasientene trenger bedre oppfølging: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/10/18/ny-forskning-stotter-krav-om-bedre-slagbehandling/ der leder for norsk nevrologisk forening mener våre funn støtter at slagenhetene får økte ressurser i form av økt bemanning og overvåkningssenger. Vår publikasjon tar ikke for seg intervensjoner, og er ingen RCT, eller før-etter-studie som ser på reell nytte av å vite. Likevel er det gode grunner til å tro at det å fange opp slik forverring vil kunne føre til at pasienter får fanget opp årsak til forverring bedre, enten ved at blodtrykksfall, hjerterytmeforstyrrelser, lavt/høyt blodsukker, infeksjoner, lavt oksygennivå, og at korreksjon av disse kan gjøre at pasientens forverring blir midlertidig i stedet for vedvarende skade. Dette støttes av en studie som har sett på verdien av å innføre akutte overvåkningssenger i slagenheten, med tett oppfølging mtp blodtrykk, oksygenering nevrologiske utfall mv, har funnet at innføring av dette førte til reduksjon i andelen forverringer og kortere liggetid (Roquer et al, J neurol (2008) 255:1012-1017). Regionen har innført et slagnettverk, der endringer i klinisk praksis kan diskuteres. Hyppige observasjoner slik vi praktiserer det, gjennomføres bare ved ett sykehus, og innføring også på de andre er rimelig. Innføring av slik observasjon krever noe opplæring blant sykepleiere hvis den skal bli god, men tidsmessig er undersøkelsene mest krevende. Hvis man regner med at blodtrykk og oksygenmetning tas samtidig, kan et anslag være 5 minutter per pasient, per undersøkelse, altså 1 time sykepleiertid per pasient per innleggelse, altså 400 sykepleiertimer per 400 slagpasienter per år; 1/4 sykepleierstilling. Imidlertid kan dette knyttes til annen klinisk observasjon (hos oss: NEWS), og tidsforbruket blir dermed mindre. I en situasjon der andre kliniske observasjoner er innført, vil også betydningen av endringer i blodtrykk osv også knyttes til funn som viser om pasienten er blitt nevrologisk verre, og man kan dermed jobbe på en måte som bruker den informasjonen man allerede har, på en smartere måte, og til beste for pasientene.

Pasienter med forverring etter hjerneslag har dårligere prognose, og studien søker å evaluere definisjoner for forverring, og å identifisere risikofaktorer for forverring. Studien er en observasjonsstudie der inklusjonen er avsluttet, med et materiale på 368 tidligere hjemmeboende pasienter, innlagt i slagenheten <24 timer etter debut av symptomer på hjerneinfarkt. Disse mottok standard behandling i slagenheten, og ble fulgt tett opp med nevrologiske scoringsskjema, repeterte blodprøver, kliniske undersøkelser, kontinuerlig monitorering og gjentatte bildeundersøkelser, samt funksjonsvurdering frem til 3 måneder. Funksjonsscore (modified Rankin Scale) etter 3 måneder brukes som endepunkt til sammenligning av to definisjoner for forverring basert på NIH slagskala og Skandinavisk slagskala (NIHSS og SSS), i tillegg til for å evaluere betydningen av midlertidig forverring. SSS og NIHSS ved 12 måneder vil bli brukt til å evaluere nevologisk prognose hos pasienter med forverring. Den SSS-baserte definisjonen vil bli brukt videre til å identifisere risikofaktorer for forverring. Det vil bli analysert hvilke prediktorer man kan identifisere ved innkomst, basert på CT/MR-funn av hjerne, slagalvorlighet, undersøkelse av blodkar, blodprøver ved innkomst, trombolysebehandling, tidligere medisinsk behandling, tidligere sykdommer, alder og kjønn, mv. I tillegg vil det bli gjort en undersøkelse av hvilken påvirkning endringer i blodtrykk, blodprøver, oksygen, blodsukker osv har på risiko for forverring. En artikkel er publisert i 2014, og en er sendt inn i 2015, man avventer tilbakemelding.

I løpet av de første 72 timene etter et hjerneinfarkt opplever 20-40% forverring (END). Mekanismene bak er meget mangelfullt forstått. Fra mai 2010 har vi derfor monitorert og registrert funksjonsnivå, kliniske, radiologiske og biokjemiske data hos hjerneslagspasienter for å kartlegge kjennetegn hos de som får en slik forverring. Denne studien inkluderer pasienter med hjerneinfarkt, som innlegges i slagenheten innen 24 timer etter symptomdebut, har sikker diagnose og ikke har annen grunn til ikke å kunne følges opp i 12 uker. Samtykke er nødvendig. END er definert som fall i minst 2 poeng på Skandinavisk Slagskala (SSS) for språk, arm, hånd, ben eller øyemotorikk eller bevissthet, alternativt 2 poeng økning i NIH slagskala (NIHSS), og verre score etter 72 timer enn ved innkomst. Midlertidig forverring (EDE) er definert som et slikt fall fra forrige observasjon. Primær problemstilling i studien er å undersøke hvor stor betydning END har i forhold til funksjon. Sekundære problemstillinger er å undersøke denne assosiasjonen for EDE, forekomst av og tidspunkt for progresjon, om NIHSS og SSS er likeverdige til å påvise END, og hvilke faktorer som er assosiert med END. Det gjøres derfor undersøkelser med NIHSS og SSS ved innkomst, etter 24, 48 og 72 timer, og etter 1, 4 og 12 uker, i tillegg til rutinemessig observasjonsscore 4 ganger per døgn i to døgn og to ganger 3. døgn, og hver time i 3 timer etter forverring. Pasienten vurderes også etter funksjonsskalaen modifisert Rankin Scale etter 1 og 3 døgn og etter 1, 4 og 12 uker. Det tas rutineblodprøver, i tillegg til blodprøver som forventes å indikere økt cerebrovaskulær risiko. Pasientene undersøkes med CT caput ved innkomst og CT caput, eventuelt MR, for å påvise hjerneinfarktet om mulig, CT-angiografi eller ultralyd halskar, og bakgrunn registreres, inkludert tidligere sykdom, behandling og funksjonsnivå. Vi har observert 368 pasienter i perioden 2009-2014. Materialet ble tilgjengelig for analyser 30. juni 2014, da protokollartikkelen ble sendt inn. Det planlegges minst fire ytterligere publikasjoner i anerkjente internasjonale tidsskrifter for studien. Mål: Artikkel 1 kort tid; artikkel 2 påske 2015; disputas høsten 2015. 2-3 artikler vil da gjenstå i studien. Tema for publikasjonene i studien: - Protokoll (publisert BMC neurology oktober 2014) - Overlevelse og funksjon på kort og lang sikt hos slagpasienter som progredierer versus de som ikke progredierer (artikkel 1), - Andel av slagpasienter som progredierer i en moderne slagenhet, og på hvilket tidspunkt progresjon ev finner sted i forhold til debut av slaget (art 1) - Sammenligning av de to slagskalaer Scandnavian Stroke Scale (SSS) og National Intitute of Healths Stroke Scale (NIHSS) når det gjelder å identifisere progresjon (art 2). - Biokjemiske markører og deres assosiasjon til progresjon av symptomer. - Funn ved bildeundersøkelser, og deres assosiasjon til progresjon av symptomer, i tillegg til hyppighet og alvorlighet av kontrastkomplikasjoner. - Hvilke kliniske funn ved monitorering/overvåkning er assosiert med progresjon av symptomer hos slagpasienter. Studien er støttet med stipendiatmidler fra Extrastiftelsen, med toppfinansiering fra Samarbeidsorganet, og støtte til teknisk utstyr fra Sintef Unimed. Den er et samarbeidsprosjekt mellom Avdeling for hjerneslag, Avdeling for bildediagnostikk og Avdeling for medisinsk biokjemi ved St. Olavs Hospital, INM, ISB og Enhet for anvendt forskning ved NTNU.

Inklusjonen startet 17. mai 2010, og det ble inkludert 371 pasienter med akutt hjerneinfarkt, av de planlagte 600.

I.BAKGRUNN/VITENSKAPELIG BETYDNING

20-40 % av pasienter med hjerneinfarkt får en forverring av sine symptomer i løpet av de første 72 timer. Dette kalles progredierende hjerneslag. Mekanismene bak er mangelfullt forstått, og denne studien er derfor utformet for å gi gode data for forekomst av progresjon, konsekvenser for overlevelse og funksjonsnivå og å avdekke viktige faktorer og mekanismer progredierende symptomer, for senere å kunne intervenere tidlig.

II. Problemstillinger

1. Hvor stor betydning har progresjon for funksjonell bedring etter hjerneslag.

2. Hvor hyppig forekommer progresjon hos pasienter behandlet i en effektiv slagenhet.

3. Når forekommer progresjon hos pasienter med iskemisk hjerneslag.

4. Hvilke faktorer er assosiert med progresjon.

5. Er NIHSS likeverdig med SSS som diagnostisk redskap for å påvise progresjon.

III. PASIENTER OG METODE

Studien er en deskriptiv studie som vil inkludere alle pasienter som ved innkomst vurderes å ha akutt iskemisk hjerneslag, innlagt i slagenheten innen 24 timer fra symptomdebut, bor hjemme, og skrives ut med hjerneinfarktdiagnose.

Det ble initialt planlagt å inkludere 600 pasienter. På grunn av forsinket inklusjon, er dette redusert til 371. Det innhentes samtykke, og studien er godkjent av REK.

Definisjon av progredierende hjerneslag.

Progresjon: Hoveddefinisjon: Fall > 2 poeng på Scandinavian Stroke Scale (SSS) når det gjelder bevissthet, arm-, bein- eller øyemotorikk eller språkfunksjon. Alternativ definisjon: Økning > 2 poeng på National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).

Man skal ha lavere poengsum dag 3 enn ved innkomst, om ikke, oppfattes dette som temporær progresjon.

Registreringer og undersøkelser:

CT caput ved innkomst ev progresjon og etter 1-3 døgn, ev MR, CT-angiografi tas ved innkomst om pasienten er under 81 år og ikke har nyresvikt; UL halskar hos øvrige.

Omfattende blodprøvestatus første tre døgn. Kategorisering av hjerneinfarktet iht Oxfordshireklassifikasjonen.

IV EVALUERING

Primærevaluering:

1. Overlevelse og funksjonsnivå etter 3 måneder hos de pasienter som progredierer versus de som ikke progredierer, bedømt med modified Rankin Scale (mRS).

Sekundærevaluering.

1. Overlevelse og funksjonsnivå etter 1 uke hos de pasientene som progredierer versus de som ikke progredierer, bedømt med mRS, SSS og NIHSS.

2. Andel slagpasienter som progredierer ved moderne behandling i en akutt slagenhet.

3. Faktorer og kjennetegn hos de pasienter som progredierer versus de som ikke progredierer for å finne ut hvilke faktorer som er assosiert med progresjon.

4. Analyser for å identifisere de faktorer som har størst betydning for progresjon.

5. Sammenligning av definisjoner basert på SSS og NIHSS som diagnoseredskap ved progresjon.

Statistisk bearbeidelse vil skje i statistikkprogrammet SPSS i samråd med statistiker ved Avdeling for anvendt klinisk forskning, Det medisinske fakultet, NTNU, gjennom univariat- og regresjonsanalyser.

V. FREMDRIFTSPLAN

Tidsplan: Frem til 15.05.10 forberedes studien praktisk, inkludert gjennomføring og bearbeidelse av pilotstudien.

17.05.10: Inklusjonsstart.

312213 (avslutning av inklusjon): Ca 371 pasienter med hjerneinfarkt..

01.01.14-22.10.14: Bearbeidelse av resultater fra hovedstudien, skriving av artikler for publikasjon og sammenskriving av doktorgrad.

VIII. PUBLIKASJONER

Det planlegges fire publikasjoner i anerkjente internasjonale tidsskrifter.

Inklusjonen startet 17. mai 2010, og det er inkludert 300 pasienter med akutt hjerneinfarkt, av de ønskelige 400.

I.BAKGRUNN/VITENSKAPELIG BETYDNING

20-40 % av pasienter med hjerneinfarkt får en forverring av sine symptomer i løpet av de første 72 timer. Dette kalles progredierende hjerneslag. Mekanismene bak er mangelfullt forstått, og denne studien er derfor utformet for å gi gode data for forekomst av progresjon, konsekvenser for overlevelse og funksjonsnivå og å avdekke viktige faktorer og mekanismer progredierende symptomer, for senere å kunne intervenere tidlig.

II. Problemstillinger

1. Hvor stor betydning har progresjon for funksjonell bedring etter hjerneslag.

2. Hvor hyppig forekommer progresjon hos pasienter behandlet i en effektiv slagenhet.

3. Når forekommer progresjon hos pasienter med iskemisk hjerneslag.

4. Hvilke faktorer er assosiert med progresjon.

5. Er NIHSS likeverdig med SSS som diagnostisk redskap for å påvise progresjon.

III. PASIENTER OG METODE

Studien er en deskriptiv studie som vil inkludere alle pasienter som ved innkomst vurderes å ha akutt iskemisk hjerneslag, innlagt i slagenheten innen 24 timer fra symptomdebut, bor hjemme, og skrives ut med hjerneinfarktdiagnose.

Man planlegger inklusjon av 600 pasienter. Det innhentes samtykke, og studien er godkjent av REK.

Definisjon av progredierende hjerneslag.

Progresjon: Hoveddefinisjon: Fall > 2 poeng på Scandinavian Stroke Scale (SSS) når det gjelder bevissthet, arm-, bein- eller øyemotorikk eller språkfunksjon. Alternativ definisjon: Økning > 2 poeng på National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).

Man skal ha lavere poengsum dag 3 enn ved innkomst, om ikke, oppfattes dette som temporær progresjon.

Registreringer og undersøkelser:

CT caput ved innkomst ev progresjon og etter 1-3 døgn, ev MR, CT-angiografi tas ved innkomst om pasienten er under 81 år og ikke har nyresvikt; UL halskar hos øvrige.

Omfattende blodprøvestatus første tre døgn. Kategorisering av hjerneinfarktet iht Oxfordshireklassifikasjonen.

IV EVALUERING

Primærevaluering:

1. Overlevelse og funksjonsnivå etter 3 måneder hos de pasienter som progredierer versus de som ikke progredierer, bedømt med modified Rankin Scale (mRS).

Sekundærevaluering.

1. Overlevelse og funksjonsnivå etter 1 uke hos de pasientene som progredierer versus de som ikke progredierer, bedømt med mRS, SSS og NIHSS.

2. Andel slagpasienter som progredierer ved moderne behandling i en akutt slagenhet.

3. Faktorer og kjennetegn hos de pasienter som progredierer versus de som ikke progredierer for å finne ut hvilke faktorer som er assosiert med progresjon.

4. Analyser for å identifisere de faktorer som har størst betydning for progresjon.

5. Sammenligning av SSS og NIHSS som diagnoseredskap ved progresjon.

Statistisk bearbeidelse vil skje i statistikkprogrammet SPSS i samråd med vår statistiker, Professor Stian Lydersen, Avdeling for anvendt klinisk forskning, Det medisinske fakultet, NTNU, gjennom univariat- og regresjonsanalyser.

V. FREMDRIFTSPLAN

Tidsplan: Frem til 15.05.10 forberedes studien praktisk, inkludert gjennomføring og bearbeidelse av pilotstudien.

17.05.10: Inklusjonsstart.

Per 010213: Ca 300 pasienter med hjerneinfarkt. Inklusjon: Tom 311213.

01.01.14-22.10.14: Bearbeidelse av resultater fra hovedstudien, skriving av artikler for publikasjon og sammenskriving av doktorgrad.

VIII. PUBLIKASJONER

Det planlegges minst fem publikasjoner i anerkjente internasjonale tidsskrifter for hovedstudien.

Fra mai 2010 har vi derfor monitorert og registrert funksjonsnivå, kliniske, radiologiske og biokjemiske data hos hjerneslagspasienter for å kartlegge kjennetegn hos de som får en slik forverring.

Denne studien inkluderer pasienter med hjerneinfarkt, som innlegges i slagenheten innen 24 timer etter symptomdebut, har sikker diagnose og ikke har annen grunn til ikke å kunne følges opp i 12 uker. Samtykke er påkrevet.

Progresjon er definert som fall i minst 2 poeng på Skandinavisk Slagskala (SSS) for arm, hånd, ben eller øyemotorikk eller bevissthet, eller 3 poeng for språk, alternativt 2 poeng økning i NIH slagskala (NIHSS), og verre score etter 72 timer enn ved innkomst.

Primær problemstilling i studien er å undersøke hvor stor betydning forverring har i forhold til funksjon. Sekundære problemstillinger er forekomst av og tidspunkt for progresjon, om NIHSS og SSS er likeverdige til å påvise progresjon, og hvilke faktorer som er assosiert med progresjon.

Det gjøres derfor undersøkelser med NIHSS og SSS ved innkomst, etter 24, 48 og 72 timer, og etter 1, 4 og 12 uker, i tillegg til rutinemessig observasjonsscore 4 ganger per døgn i to døgn og to ganger 3. døgn, og hver time i 3 timer etter forverring. Pasienten vurderes også etter funksjonsskalaen modifisert Rankin Scale etter 1 og 3 døgn og etter 1, 4 og 12 uker.

Det tas rutineblodprøver, i tillegg til blodprøver som forventes å indikere økt cerebrovaskulær risiko. Pasientene undersøkes med CT caput ved innkomst og CT caput, eventuelt MR, for å påvise hjerneinfarktet om mulig, CT-angiografi eller ultralyd halskar, og bakgrunn registreres, inkludert tidligere sykdom, behandling og funksjonsnivå.

Det er forventet at ca 400 pasienter inkluderes i studien frem til medio mai 2013, ut fra inklusjonstakt siste år, og siste oppfølgingstidspunkt blir da primo august 2012. Etter dette planlegges bearbeiding av data og produksjon av publikasjoner.

Det planlegges minst fem publikasjoner i anerkjente internasjonale tidsskrifter for hovedstudien, i tillegg til en publikasjon for pilotstudien.

Tema for publikasjonene i denne hovedstudien er tenkt å være:

- Overlevelse og funksjon på kort og lang sikt hos slagpasienter som progredierer versus de som ikke progredierer,

- Andel av slagpasienter som progredierer i en moderne slagenhet, og på hvilket tidspunkt progresjon ev finner sted i forhold til debut av slaget

- Hvilke kliniske funn ved monitorering/overvåkning er assosiert med progresjon av symptomer hos slagpasienter.

- Biokjemiske markører og deres assosiasjon til progresjon av symptomer.

- Funn ved bildeundersøkelser, og deres assosiasjon til progresjon av symptomer, i tillegg til hyppighet og alvorlighet av kontrastkomplikasjoner.

- Sammenligning av de to slagskalaer Scandnavian Stroke Scale (SSS) og National Intitute of Healths Stroke Scale (NIHSS) når det gjelder å identifisere progresjon.

Studien er støttet med stipendiatmidler fra Extrastiftelsen, med toppfinansiering fra Samarbeidsorganet, og støtte til teknisk utstyr fra Sintef Unimed. Den er et samarbeidsprosjekt mellom Avdeling for hjerneslag, Avdeling for bildediagnostikk og Avdeling for medisinsk biokjemi ved St. Olavs Hospital, INM, ISB og Enhet for anvendt forskning ved NTNU.

Inklusjonen startet 17. mai 2010, og det er inkludert 73 pasienter med akutt hjerneinfarkt, av de ønskelige 600.

I.BAKGRUNN/VITENSKAPELIG BETYDNING

20-40 % av pasienter med hjerneinfarkt får en forverring av sine symptomer i løpet av de første 72 timer. Dette kalles progredierende hjerneslag. Mekanismene bak er mangelfullt forstått, og denne studien er derfor utformet for å gi gode data for forekomst av progresjon, konsekvenser for overlevelse og funksjonsnivå og å avdekke viktige faktorer og mekanismer progredierende symptomer, for senere å kunne intervenere tidlig.

II. Problemstillinger

1. Hvor stor betydning har progresjon for funksjonell bedring etter hjerneslag.

2. Hvor hyppig forekommer progresjon hos pasienter behandlet i en effektiv slagenhet.

3. Når forekommer progresjon hos pasienter med iskemisk hjerneslag.

4. Hvilke faktorer er assosiert med progresjon.

5. Er NIHSS likeverdig med SSS som diagnostisk redskap for å påvise progresjon.

III. PASIENTER OG METODE

Studien er en deskriptiv studie som vil inkludere alle pasienter som ved innkomst vurderes å ha akutt iskemisk hjerneslag, innlagt i slagenheten innen 24 timer fra symptomdebut, bor hjemme, og skrives ut med hjerneinfarktdiagnose.

Man planlegger inklusjon av 600 pasienter. Det innhentes samtykke, og studien er godkjent av REK.

Definisjon av progredierende hjerneslag.

Progresjon: Hoveddefinisjon: Fall > 2 poeng på Scandinavian Stroke Scale (SSS) når det gjelder bevissthet, arm-, bein- eller øyemotorikk eller språkfunksjon. Alternativ definisjon: Økning > 2 poeng på National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).

Man skal ha lavere poengsum dag 3 enn ved innkomst, om ikke, oppfattes dette som temporær progresjon.

Registreringer og undersøkelser:

CT caput ved innkomst ev progresjon og etter 1-3 døgn, ev MR, CT-angiografi tas ved innkomst om pasienten er under 81 år og ikke har nyresvikt; UL halskar hos øvrige.

Omfattende blodprøvestatus første tre døgn. Kategorisering av hjerneinfarktet iht Oxfordshireklassifikasjonen.

IV EVALUERING

Primærevaluering:

1. Overlevelse og funksjonsnivå etter 3 måneder hos de pasienter som progredierer versus de som ikke progredierer, bedømt med modified Rankin Scale (mRS).

Sekundærevaluering.

1. Overlevelse og funksjonsnivå etter 1 uke hos de pasientene som progredierer versus de som ikke progredierer, bedømt med mRS, SSS og NIHSS.

2. Andel slagpasienter som progredierer ved moderne behandling i en akutt slagenhet.

3. Faktorer og kjennetegn hos de pasienter som progredierer versus de som ikke progredierer for å finne ut hvilke faktorer som er assosiert med progresjon.

4. Analyser for å identifisere de faktorer som har størst betydning for progresjon.

5. Sammenligning av SSS og NIHSS som diagnoseredskap ved progresjon.

Statistisk bearbeidelse vil skje i statistikkprogrammet SPSS i samråd med vår statistiker, Professor Stian Lydersen, Avdeling for anvendt klinisk forskning, Det medisinske fakultet, NTNU, gjennom univariat- og regresjonsanalyser.

V. FREMDRIFTSPLAN

Tidsplan: Frem til 15.05.10 forberedes studien praktisk, inkludert gjennomføring og bearbeidelse av pilotstudien.

17.05.10: Inklusjonsstart.

Per 010211: 73 pasienter med hjerneinfarkt.

01.05.12-31.12.13: Bearbeidelse av resultater fra hovedstudien, skriving av artikler for publikasjon og sammenskriving av doktorgrad.

VIII. PUBLIKASJONER

Det planlegges minst fem publikasjoner i anerkjente internasjonale tidsskrifter for hovedstudien.