Noninvasive, transient fractional flow reserve measurements for coronary artery disease

De siste 10 årene har bruk av koronar CT angiografi fått en stadig mer sentral rolle ved utredning av pasienter med mistenkt koronar hjertesykdom. Bakgrunnen er internasjonale forskningsresultater som viser at dette er en god undersøkelse for å utelukke kransåresykdom. Hos pasienter med koronarsykdom benyttes også metoden til å avgjøre om det er indikasjon for invasiv utredning (koronar angiografi). Studier har imidlertid vist at når en påviser trange partier på CT har metoden en tendens til å overvurdere graden av sykdom og økt bruk av CT kan da føre til økt bruk av invasiv koronar angiografi uten klinisk gevinst. Fraksjonert flow reserve (FFR) er en kateterbasert undersøkelse som kan gjøres i forbindelse med invasiv koronar angiografi hvor en måler blodtrykk foran og bak det trange partiet for å avgjøre om stenosen reduserer blodstrømmen eller ikke. Funn ved denne trykkmålingen avgjør om en skal behandle med utblokking og stent eller ikke. Målet med dette prosjektet var å videreutvikle CT-FFR som diagnostisk verktøy. Ved hjelp av avanserte computerbaserte analyser og i tett samarbeid med det teknologiske miljøet ved NTNU har vi utviklet en ny algoritme for å beregne CT-FFR. Et annet mål med studien var å evaluere moderne stress ekkokardiografi opp mot invasivt målt FFR for påvisning av klinisk relevant koronarsykdom. Bakgrunnen for denne delen av prosjektet er at det er små studier fra 90-tallet som har definert tiltaksgrenser for invasive trykkmålinger. I prosjektet har vi utviklet en CT-FFR metode som er raskere og som krever mindre datakraft enn CT-FFR metoder som er i klinisk bruk. Hvis en i dag skal få målt CT-FFR i klinisk praksis må CT-bilder sendes til utlandet for analyse på supercomputere. Vår metode har potensial til å fungere som en beslutningsstøtte på en standard computer ved granskning av CT undersøkelsen. Resultatene av valideringsstudien viser at CT-FFR beregningene korrelerer godt med invasivt målt FFR og har sammenlignbare resultater med hva som er publisert tidligere. Den viser også at CT-FFR har signifikant bedre diagnostisk nøyaktighet sammenlignet med vurdering av CT alene. Den viktigste forbedringen er bedring i spesifisitet, det vil si at CT-FFR gir færre falske positive funn enn standard vurdering av CT og har dermed potensiale til å redusere antall unødvendige invasive angiografier. I vårt materiale ble 25 av 33(75%) av de falske positive CT undersøkelsene kategorisert riktig ved å legge til analyse med vår CT-FFR metode. Over 100 pasienter som inngikk i studien ble også undersøkt med stressekkokardiografi hvor analysene viser moderat samsvar mellom påvist iskemi ved stressekkokardiografi og invasivt målt FFR benyttet som gullstandard. Våre resultater viste sensitivitet på i underkant av 40% og moderat spesifisitet på 75%. Tilsvarende funn er gjort i en dansk studie hvor det ble benyttet myokardscintigrafi og perfusjonsopptak med MR. Dette er nok å betrakte som overraskende funn som vil reise en ny debatt om validitet av ulike metoder for påvisning av myokardiskemi. En mulig forklaring på denne diskrepansen kan være at grensen for hva som defineres som iskemi ved invasiv FFR måling er satt for høyt. Våre funn bekrefter derved relevansen av å stille spørsmål ved validiteten av invasiv FFR og definerte tiltaksgrenser som har vært rådende siden 90-tallet. Funnene inviterer til flere spennende fysiologiske betraktninger, blant annet til betraktninger rundt mikrovaskulær dysfunksjon som er en tilstand det er blitt økende oppmerksom på de senere årene. Dette prosjektet er en del av Klinisk Akademisk Gruppe (KAG) som ble etablert og tildelt Klinikk for hjertemedisin i 2019. Det er den første av en rekke studier som ser på bruk av koronar CT på et vidt spekter av hjertepasienter. Prosjektet har tilført klinikken en kompetanseheving og en økt oppmerksomhet når det gjelder bruk av koronar CT i diagnostikk av hjertepasienter. Vi ser en stadig økende bruk av koronar CT, både ved utredning av brystsmerteproblematikk, men også for å avklare koronarstatus på pasienter med andre hjertelidelser som klaffesykdom og kardiomyopatier, der det før hadde vært naturlig å velge invasiv koronar angiografi. En annen direkte og vesentlig endring ved St.Olavs hospital er at koronar CT nå granskes og beskrives av kardiolog i samarbeid med intervensjonsradiologer. Det vil si at de som tolker CT undersøkelsene også er de som sitter med hovedansvaret for både videre behandling og utredning av pasientene. Dette representerer en kvalitetsforbedring. I kjølvannet av dette prosjektet er det i KAG’en etablerte flere prosjekter med koronar CT angiografi og i ett av disse prosjektene deltar samtlige sykehus i Helse Midt-Norge. Dette betyr kompetansespredning til andre sykehus i regionen. Dette arbeidet har også ført til et tettere samarbeid både mellom Klinikk for hjertemedisin, det teknologiske miljøet på NTNU, og Klinikk for bildediagnostikk. Disse tre aktørene inngår nå i felleskap i til sammen fire pågående PhD-prosjekter relatert til koronar CT angiografi. Oppsummert er vi på vei mot en stadig bedre og mer presis diagnostikk av koronarsykdom hvor vesentlige gevinster er mer desentralisert utredning og mindre invasive undersøkelser.