Can ultrasound predict labor outcome in operative vaginal deliveries?

Hovedmålet med studien var å vurdere om ultralyd metoder kunne predikere fødselsutfall hos kvinner med langvarig andre stadium av fødselen. Vi ønsket å se om ultralyd målinger av fosterhodets posisjon og nivå i bekkenet kunne forutse varigheten av vakuumforløsningen, hvordan barnet ble forløst og hvordan det gikk med den nyfødte. Vi så også på om fosterhodet roterte under vakuumforløsning. Om bevegelse av fosterhodet i bekkenet under trykking målt med ultralyd kunne predikere varighetene av vakuumforløsningen, hvordan hun ble forløst og hvordan det gikk med den nyfødte. Studie populasjonen var førstegangsfødende kvinner til termin med langsom fremgang i andre stadiet av fødselen og vakuumforløsning var vurdert. Fosterhodets posisjon i bekkenet ble vurdert med transabdominal ultralyd og fosterhodets nivå i bekkenet ble vurdert med en transperieneal ultralyd hvor Head-perieneum distance (HPD) ble målt. Kvinnene ble inkludert ved 7 fødeavdelinger i Europa. I Norge: Stavanger universitets sykehus og St Olavs hospital i Trondheim. I Sverige: Lund University hospital. I Danmark: Hvidove University hospital. I Italia: University Hospital of Parma og University Hospital of Bologna. I Storbritannia: Queen Charlotte’s and Chelsea Hospital, Imperial College Healthcare National Health Service Trust, London. Kvinnen ble inkludert når hun hadde trykket i minst 45 minutter og vakuumforløsning var vurdert. Da ble ultralydundersøkelsene utført og resultatet av denne bli ikke gitt til dem som var ansvarlige for den videre håndteringen av kvinnen. Informasjon om videre forløp og fødselsutfall ble innhentet i ettertid. 222 kvinner ble inkludert. For å vurdere varigheten av vakuumforløsningen ble gruppen delt i to, de med HPD mindre eller lik 25 mm og de med HPD mer enn 25 mm. Den gruppen med HPD mindre eller lik 25 mm hadde signifikant kortere vakuum tid, 6.0 (95% CI, 5.2-6.8) minutter vs. 8.0 (95% CI, 7.1-8.9) minutter. Når vi analyserte HPD som en kontinuerlig variabel var den også assosiert med vakuum varighet. Når vi undersøkte forløsningsmetode, viste det seg at HPD mindre eller lik 35 mm og fosterhode posisjon i vanlig bakhodeinnstilling (occiput anterior) sto for 2% av keisersnittene, mens hvis HPD var mer enn 35 mm og hodet ikke var i en vanlig bakhodeinnstilling var sjansen for keisersnitt 35%. Jo høyere HPD jo større sjanse for vakuumforløsning og keisersnitt. Hvis HPD var mindre enn 20 mm fødte så godt som alle spontant vaginalt. I gruppen med HPD mer enn 35 mm var det signifikant flere fostre med lav ph i navlesnorsarterien, dette indikerer truende asfyxi eller forlite oksygen i blodet til den nyfødte. Alle fostrene hadde normal fosterlydsovervåkning før inkludering. I delen hvor vi vurderte fosterhodets rotasjon under vakuumforløsning så ble alle kvinner inkludert hvor fosterhodeposisjon var kjent med ultralyd før et forsøk på vakuumforløsning, 165 totalt. Som forventet lå de fleste i en vanlig bakhodeinnstilling (occiput anterior (OA)), 73%. 12% lå med hodet på tvers (occiput transverse (OT)) og 15% lå og tittet opp (occiput posterior (OP)). 98% av fostrene i OA posisjon forble i OA posisjon. 60% av fostrene i OP posisjon roterte til OA posisjon og 74% av fostrene i OT posisjon roterte til OA posisjon. Når vi delte gruppen inn i OA posisjon og ikke OA posisjon (non-OA), så vi at de i OA posisjon hadde signifikant kortere vakuumforløsningstid enn de som var i non-OA posisjon, 7 minutter (95% CI, 6.3-7.7) vs. 10 minutter (95% CI 7.8-12.2). De som lå i non-OA posisjon, dvs en feilinnstilling hadde signifikant høyere sjanse for mislykket vakuum. Når vi målet fosterhodets bevegelse i bekkenet undertrykking målte vi differansen mellom HPD under maksimal trykking og i ro (delta HPD). Jo lengre delta HPD jo kortere vakuumtid. Hvis den var null eller negativ var det signifikant større sjanse for keisersnitt enn hos dem hvor det var en positiv delta HPD 15% vs 5%. Økende bruk av keisersnitt i siste fase av fødselen er et problem. Dette er keisersnitt med mer komplikasjoner på kort og lang. Siden livmorhalsen er fult åpen i denne fasen av fødselen så er en vaginal fødsel mulig, både avvente en spontan fødsel eller hjelpe til meg tang eller vakuum. Det er viktig at fødselslegene i denne situasjonen tar riktig avgjørelse, for et mislykket forsøk på en operativ vaginal forløsning med påfølgende keisersnitt kan gi skader for både mor og barn. Til nå har vi brukt fingrene våre i denne kliniske undersøkelsen for å avgjøre hvilken måte man skal hjelpe kvinnen. Både vurdering av fosterhodets posisjon og nivå i bekkenet har vist seg å være vanskelig å vurdere på denne måten. Metoden har vist seg å være feil i mange tilfeller, subjektiv og med dårlig reproduserbarhet. Ultralyd som metode har tidligere vist seg å være bedre både i å vurdere fosterhodets posisjon og nivå i bekkenet. Andre studier har også vist at kvinnen foretrekker ultralyd fremfor den kliniske undersøkelsen da ultralyd undersøkelsen ikke er ubehagelig. Vår studie har vist at ultralyd kan brukes når det oppstår langsom fremgang i trykketiden. Den kan hjelpe med å vurdere hvilken forløsningsmåte man skal velge. Den kan gi trygghet til legen ved at man får en mer pålitelig vurdering. Man kan også dokumentere undersøkelsen med bilder i journalen. Vår pasient populasjon besto av førstegangsfødende kvinner, i denne gruppen er det viktig å unngå et keisersnitt for vi vet at har kvinnen blitt forløst med keisersnitt ved den første fødselen er sjansen for et nytt keisersnitt neste gang større.