Seneffekter etter behandling for testikkelkreft med vekt på fertilitet, nevrologiske bivirkninger og hørsel

Nevrologiske bivirkninger etter strålebehandlling for testikkelkreftFra 1980-2001 ble 742 menn med testikkelkreft behandlet ved kreftavdelingen, Haukeland Universitetssykehus. Vi har undersøkt i hvilken grad de 346 som hadde undertypen seminom og fikk strålebehandling hadde forbigående nevrologiske bivirkninger, noe som tidligere i liten grad er rapportert i medisinsk litteratur hos denne gruppen pasienter.I perioden vi har undersøkt, ble de fleste pasienter med tidlig stadium av testikkelkreft av undertypen seminom, behandlet med strålebehandling. Strålefeltene dekker lymfeknuter i bekkenet og på bakre bukvegg, som er risikoområder for spredning for denne typen kreft. På grunn av nærhet til disse lymfeknutene, får også nervevev som blant annet har med funksjonen i bena å gjøre omtrent samme stråledose. Testikkelkreft er en strålefølsom krefttype, og stråledosene er derfor lavere enn det vi vanligvis anser å kunne gi nevrologiske bivirkninger. Stråledosen er også blitt redusert i løpet av perioden vi har studert, fra 40 Gray til 25,2 Gray. Vi fant at 3% (11 av 346) hadde nevrologiske bivirkninger som sannsynligvis kunne relateres til strålebehandlingen. Fire av mennene hadde såpass alvorlige nevrologiske bivirkninger at det i noe grad gikk utover deres motoriske funksjon og koordinasjonsevne. Det var vanskelig å løpe, gå i trapper osv. Nevrologisk undersøkelse bekreftet at de hadde lette lammelser. Symptomene inntraff i løpet av 3-9 måneder og varte i minst ett år, men alle ble med tiden helt bra igjen. Stråledosen var hos disse minst 36 Gy. De øvrige syv mennene som rapportere nevrologiske bivirkninger, hadde symptomer av lettere karakter. I de fleste tilfellene følte de at bena var tunge, følelse av ”gangsperre” og/eller overfølsomhet i huden. Symptomene inntraff i løpet av et par måneder og gikk over i løpet av et par måneder hos alle unntatt en, som fortsatt av og til kan merke svært lette symptomer som ikke oppfattes som plagsomme. Vi mener at disse nevrologiske bivirkningene skyldes et forbigående tap i myelin, det isolerende stoffet som omgir nervetrådene. Menn med seminom der det ikke er kliniske funn som tyder på spredning, kan i dag velge mellom ulike former for behandling: Strålebehandling med et noe mindre strålefelt enn det som ble gitt til menn i denne studien, en kur med en spesiell type cellegift eller tett observasjon. Det er usannsynlig at strålebehandling med de doser som i dag brukes i behandlingen av testikkelkreft vil gi bivirkninger som går utover den motoriske funksjonen, men forbigående nevrologiske bivirkninger av mild karakter kan ikke utelukkes.

NEDSATT FERTILITET OG ANDRE SENEFFEKTER AV TESTIKKELKREFT BEHANDLINGVi har tidligere rapportert at 71% av testikkelkreftpasienter som forsøkte å bli far, lyktes innen 15 år etter diagnosen, med en variasjon fra 48% til 92% avhengig av gitt behandling. Vi har nå studert sædkvalitet og hormoner relatert til fruktbarhet. Nærmere halvparten viser tegn til nedsatt fruktbarhet. Andre typer seneffekter er også kartlagt.I 1998-2002 ble det gjennomført en landsomfattende undersøkelse av menn behandlet for testikkelkreft i Norge i 1980-1994. Hele 1463 menn deltok i studien som kartla ulike sider ved fysisk og psykisk helse. Fra denne undersøkelsen har vi tidligere rapportert oppnådd farskap blant de som forsøkte å få barn. Femten år etter diagnosen var 71 % blitt fedre, men det varierte fra 48% til 92% i forhold til gitt behandling. Vi har nå analysert hormoner relatert til fertilitet hos 1198 menn under 65 år. En sædprøve ble også analysert hos 348 av disse. Nitten prosent av mennenes sædprøver inneholdt ingen sædceller, men dette varierte fra 10 % blant menn der operasjon var tilstrekkelig behandling til 43 % blant de som ble behandlet med mer enn fire cellegiftkurer. Totalt hadde 49 % lavere sædkonsentrasjon enn det som regnes for normalt (varierte fra 38 til 71 % i forhold til behandling). Follikkel stimulerende hormon gjenspeiler sædproduksjonen, og en forhøyet verdi som tyder på nedsatt produksjon, ble funnet hos 42 % av de 1198 mennene (varierte fra 31 til 72 % i behandlingsgruppene). En testosteron verdi i blodet under normal nivå eller bruk av testosteron tilskudd ble funnet hos 8 % av de som bare ble operert, 15 % av de som fikk strålebehandling, og 18 % av de som fikk cellegift. Vi fant at FSH og sædkonsentrasjon, men ikke testosteron, var signifikant assosiert med hvorvidt mennene hadde lykkes i å bli far. Vi har også sett på andre kjente bivirkninger av cellegiftbehandling for testikkelkreft for å kartlegge langtidsforekomsten av disse. Denne studien er basert på hva mennene selv svarte i et tilsendt spørreskjema. Skader av nerver som arter seg som prikking og stikking i hender og føtter er nokså vanlig kort tid etter behandling med cisplatin, en av cellegiftene som inngår i behandlingen. Disse symptomene kan imidlertid være forbigående eller avta med tiden. Vi fant at ca 30 % av de som var behandlet med mer enn 4 cellegiftkurer vedvarende hadde ”en del” eller ”mye” slike plager. Dette tilsvarer en 3.6-3.9 ganger så stor sannsynlighet som de som var behandlet med kirurgi alene. Etter lavere cellegiftdoser hadde 18 % slike plager fra føttene. Raynauds fenomen arter seg som kalde og hvite fingre og tær, en bivirkning som kan være spesielt plagsom i et relativt kaldt land som Norge. Sammenlignet med kirurgi, fant vi økt forekomst av dette både blant de med lave og høye cellegiftdoser, og 49% av de behandlet med mer enn 4 kurer rapporterte kalde/hvite fingre. Cisplatin kan også skade hørselen, men vi fant ingen signifikant forskjell mellom menn behandlet med kirurgi og de som fikk opp til 4 cellegiftkurer. Blant de med høyere cellegiftdoser var det imidlertid 37 % som rapporterte øresus, og 25 % nedsatt hørsel, hhv 3,9 og 2,3 ganger sannsynligheten for dem behandlet med kirurgi alene. De som var behandlet med strålebehandling hadde ikke signifikant økt forekomst av disse symptomene sammenlignet med de som ble behandlet med kirurgi alene. Vi konkluderer med at bivirkninger etter cisplatin-basert cellegift er vedvarende hos mange av de som er behandlet for testikkelkreft. Med unntak av farskapsdataene er disse data ikke publisert. Vi ønsker derfor ikke at det formidles til media før artiklene er publisert.

Farskap etter behandling for testikkelkreftFremtidige barn er et viktig tema for ca 60% av nylig diagnostiserte testikkelkreft pasienter. Nedsatt fruktbarhet er imidlertid et kjent problem, både assosiert med diagnosen og som følge av behandlingen. De fleste tidligere studier har sett på sædkvalitet og hormoner, mens vi i denne studien fokuserer på fødte barn relatert til behandling.I 1998-2002 ble det gjennomført en landsomfattende undersøkelse av menn behandlet for testikkelkreft i Norge i 1980-1994 for å kartlegge seneffekter. Spørsmål relatert til fruktbarhet ble besvart av 1433 menn. Av de 554 menn som hadde forsøkt å unnfange et barn etter behandling, var 69% av deres partnere blitt gravide ved hjelp av sæd de hadde produsert etter behandling. Hvis vi tar hensyn til tidsfaktoren, viser det seg at 71% har fått barn innen 15 år etter behandling. Det er imidlertid stor variasjon i forhold til hvilken behandling mennene hadde gjennomgått, og for de der behandlingen begrenset seg til å fjerne den ene testikkelen oppnådde 92% å få barn. I den gruppen som regnes å ha fått den tyngste behandlingen, blant annet med de høyeste cellegiftdosene, lykkes det nesten halvparten å få barn. Tid fra diagnose til første barn varierte med behandlingen fra knappe 4 år til over 15 år. I alt rapporterte 22% om en eller annen form for medisinsk assistanse i forsøket på å oppnå graviditet. Det var også her stor variasjon mellom behandlingsgruppene, fra 15% til 44%. Det er i dag vanlig å tilby nedfrysing av sæd på diagnosetidspunktet, og blant mennene i denne studien ble 12 fedre ved bruk av nedfrosset sæd. Selv om tallet kan virke lavt, utgjør det nesten 1/3 av de som var ufrivillig barnløs der nedfrosset sæd var tilgjengelig. Tap av sædutløsning var tidligere en vanlig komplikasjon ved kirurgiske inngrep der lymfeknutene fjernes på bakre bukvegg. I dag ser vi ikke denne komplikasjonen så ofte på grunn av nyere kirurgiske teknikker der nervene spares. Tap av sædutløsning viste seg å være den viktigste faktoren for ufrivillig barnløshet i vår studie, på tross av tilgjengelig behandling som kan reversere utløsningen for en del menn med denne komplikasjonen. Vi fant ingen forskjell når vi sammenlignet de to vanligste cellegiftregimene i perioden vi studerte. Når det gjelder stråleterapi, så fikk de fleste mennene i denne studien strålebehandling mot risikoområdene på bakre bukvegg og i bekkenregionen. Den gjenværende testikkelen forsøkes regelmessig beskyttet mot bestråling ved hjelp av en bly blokk. I den senere tid har flere institusjoner begrenset behandlingsområdet og unnlatt bekkenfeltet. De få pasientene i vår studie som fikk et slikt begrenset felt, så ut til å få barn i større grad enn de som fikk behandling også mot bekkenet. Gledelig er det at vi ser en bedring gjennom perioden vi studerte. Flere av mennene som ble behandlet etter 1989 lykkes i å få barn enn de fra tidligere på 80-tallet. På grunn av svangerskapspermisjon (tvillinger) det meste av 2004 begrenset aktiviteten for 2004 seg til å fullføre denne artikkelen om farskap som det også ble rapportert om for 2003. Vi er nå i gang med å analysere hormon og sæd data fra den samme studien, og fullfører en artikkel om nevrologiske bivirkninger etter strålebehandling i et Haukelands materiale. Deretter skal vi ta fatt på nedsatt hørsel som langtidseffekt etter cellegiftbehandling med cisplatin.

Utsikter til å bli far etter behandling for testikkelkreftTestikkelkreft er den hyppigste kreftformen blant unge menn og rammer ofte i en periode der familie stiftes. Testikkelkreft er assosiert med nedsatt fruktbarhet, og behandlingen kan også gi nedsatt sædkvalitet. Denne studien fokuser på oppnådd farsSom ledd i en landsomfattende undersøkelse som kartlegger langtids seneffekter etter behandling for testikkelkreft, svarte 1433 personer behandlet for testikkelkreft i 1980-94 på spørsmål relatert til fruktbarhet i et spørreskjema. Oppfølgingstiden var 5-20 år, og pasientene ble gruppert i fem grupper basert på gjennomført behandling. 58 % hadde barn da diagnosen ble stilt. 2/3 av de 556 som hadde forsøkt å få egne barn etter behandling lyktes, hvorav 12 ved hjelp av sæd som var frosset ned før behandling. Tap av utløsning er en kjent komplikasjon etter kirurgisk fjerning av lymfeknuter på bakre bukvegg. Tap av utløsning viste seg å være den viktigste faktoren til barnløshet etter behandling, og utsiktene til å få egne barn var redusert til 1/5 sammenlignet med de som hadde bevart utløsning. Dette er tankevekkende da det i dag finnes flere behandlingsmuligheter for denne komplikasjonen, og kanskje er det behov for bedret informasjon. Blant de som behandles med 3-4 cellegiftkurer og har bevart utløsning får 4 av 5 barn. De som har fått høyere cellegiftdoser lykkes i mindre grad med å få egne barn. De som har fått strålebehandling kommer også noe dårligere ut enn de som bare har fjernet testikkelen. Tiden fra behandling til første fødte barn varierte fra knappe 4 år til over 15 år i de ulike behandlingsgruppene. Mot slutten av 80 tallet ble deler av behandlingen modifisert blant annet med tanke på å bevare fruktbarheten i større grad. Det lykkes å få egne barn for flere av dem som ble behandlet etter 1989 enn tidligere på 80-tallet. Det er en assosiasjon mellom testikkelkreft i seg selv og nedsatt fruktbarhet, og de som hadde barn da diagnosen ble stilt hadde også bedre muligheter til å få barn etter behandling. Imidlertid lyktes det også for 30 % av de som hadde erkjente problemer med å få egne barn før diagnosen å bli fedre etter at de ble behandlet for sin testikkelkreft. (Resultatene fra denne studien ble i desember 2003 sendt som abstract til American Society of Clinical Oncology Annual Meeting 2004 (3-8 juni.)