Kronisk smerte hos eldre - psykologisk utredning og behandling

Mål: Å evaluere effekten av en kombinert intervensjon bestående av kognitiv atferdsterapi (Cognitive behaviour therapy–CBT) og Acceptance and commitment therapy (ACT) sammenlignet med medikamentell smertebehandling av eldre med kroniske smerter.

Metode: 44 eldre (60-81 år) med ulike kroniske ikke-ondartete smertetilstander ble randomisert til enten en kombinasjon av CBT/ACT , eller til medikamentell smertebehandling. Kartlegging ble gjort før behandling,umiddelbart etter at behandling var avsluttet, og etter 6 måneder.

Resultater: Det var ingen signifikante forskjeller mellom de to behandlingsbetingelsene på de primære utfallsmålene ved behandlingsavslutning. Ved 6 måneders oppfølging fant vi en signifikant forskjell i favør av gruppen som fikk psykologisk behandling når det gjaldt lavere smerteintensitet. På de sekundære utfallsmålene fant vi en signifikant forskjell mellom behandlingsbetingelsene i favør av psykologisk behandling når det gjaldt bedring i fysisk fungering umiddelbart etter behandlingsavslutning, og når det gjaldt bedring i fysisk fungering og angst ved 6 måneders oppfølging.

Konklusjon: Funnene fra behandlingsstudien gir en indikasjon på at en kombinasjon av CBT og ACT fører til noe større bedring når det gjelder smerteintensitet, fysisk fungering og angst enn det optimalisert medikamentell smertebehandling gir. På grunn av den relativt beskjedne effekten av CBT/ACT tilnærmingen, tror vi likevel det er rom for betydelige forbedringer når det gjelder denne type intervensjon overfor eldre med kroniske smerter.

I denne studien ønsket vi å undersøke hva som karakteriserer søvn og søvnplager hos eldre kroniske smertepasienter, sammenlignet med et utvalg av eldre som opplever at de sover godt (”good sleepers”). Vi inkluderte 43 kroniske smertepasienter, åtte menn og 35 kvinner med en gjennomsnittsalder på 68 år, og sammenlignet disse med et utvalg av 29 personer som sov godt. Disse ble rekruttert gjennom avisannonser, og besto av syv menn og 22 kvinner med en gjennomsnittsalder på 69 år. Begge utvalgene ble målt med søvndagbok og aktigrafi i en 14 dagers periode. En aktigraf er et objektivt mål som består av en registreringsenhet som pasienten bærer rundt håndleddet. Aktigrafen registrerer tid og bevegelser, og gjennom algoritmer kan dataene omsettes til søvnparametre. En søvndagbok er en subjektiv daglig rapportering av søvn og søvnproblemer, der man besvarer spørsmål knyttet til kvaliteten på forrige natts søvn. I tillegg er det også spørsmål om fungering på dagtid, og bruk av sovemedisin. Videre fylte begge utvalgene ut to selvrapporteringsskjema om søvn: Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) og Epworth Sleepiness Scale (ESS).

Resultatene fra undersøkelsen viste at smerteutvalget skåret signifikant dårligere på selvrapporteringsmålene når det gjaldt søvnkvalitet, søvnlatens (den tid det tar før man sovner), søvnforstyrrelser, bruk av sovemedisin og fungering på dagtid sammenlignet med ”good sleepers”. Det var imidlertid ingen forskjell mellom gruppene når det gjaldt søvnlengde.

På det objektive målet (aktigrafi) viste resultatene at smerteutvalget tilbrakte signifikant lengre tid i sengen enn sammenligningsgruppen.

Konklusjonen på vår undersøkelse er at søvnproblemer, målt ved standardiserte subjektive og objektive søvnmål, er utbredt hos eldre kroniske smertepasienter. Implikasjoner av våre funn er at det er nødvendig å fokusere på søvn og søvnplager hos eldre kroniske smertepasienter, både ved kartlegging og behandling.

Studier viser at smerte er underbehandlet hos eldre. Eldre blir i liten grad tilbudt psykologisk smertebehandling, for eksempel kognitiv atferdsterapi, til tross for god dokumentasjon av effekten av slik behandling.En forklaring på dette kan være en oppfatning hos helsepersonell om at slik behandling er mindre effektiv overfor eldre, eller at eldre pasienter ikke ønsker denne type behandling. Det er nødvendig med mer forskning for å dokumentere effekten av kognitiv atferdsterapi overfor eldre kroniske smertepasienter

Kognitiv atferdsterapi ved kroniske smerter har ikke som mål å fjerne smerte, men heller bevisstgjøre pasienten om det kompliserte samspillet mellom ulike forsterkende og vedlikeholdende faktorer. Målet er først og fremst at pasienten skal tilegne seg mer hensiktsmessige strategier for å hanskes med smerte og konsekvensene av denne. Kognitiv atferdsterapi ved kroniske smerter blir ofte gitt som korte intervensjoner (8-12 sesjoner),rettet mot nåværende fungering og atferd. Sentralt står identifisering og utfordring av negative automatiske tanker og forestillinger om smertens årsaker og konsekvenser, og forbindelsen mellom tanker, følelser og atferd. Et kognitivt atferdsterapeutisk behandlingsopplegg for kroniske smertepasienter vil som regel også inneholde undervisning og informasjon om smerte og forholdet mellom smerte og skade. Det legges vekt på fysisk aktivitet og øvelser, i tillegg til trening i ulike avspennings og/eller meditasjonsteknikker.

Prosjektet gjennomføres ved Smerteklinikken, Haukeland Universitetssykehus.

I utgangspunktet var det meningen å rekruttere hele pasientutvalget gjennom Smerteklinikkens ventelister. På grunn av vansker med å rekruttere nok pasienter, har det i 2007 vært nødvendig å bruke andre rekrutteringsmåter i tillegg. En avisartikkel om prosjektet som sto på trykk i tre større regionaviser i juli 2007 har skaffet prosjektet 25 nye pasienter. Det totale utvalget består nå av 40 pasienter.

Datainnsamling startet opp i desember 2005/januar 2006. I løpet av 2007 er hoveddelen av datainnsamlingen gjennomført, og hele pasientutvalget har nå gjennomgått kartlegging og behandling. Kartlegging har vekslet mellom klinisk strukturert intervju og ratingskalaer/selvutfyllingsmål, samt fysiologiske/psykofysiologiske mål. Etter kartlegging er pasientene randomisert til en av to behandlingstilnærminger; 1) 8 uker med kognitiv atferdsterapi i gruppe, 2) 8 uker med standard medikamentell smertebehandling. Både umiddelbar effekt, og oppfølgingseffekt etter 6 mnd. undersøkes.

Det som nå står for døren er dataanalysen/databearbeidingen. Muntlige tilbakemeldinger fra de forsøkspersonene som har fått psykologisk behandling tyder på at kognitiv atferdsterapi gir eldre smertepasienter et redskap til å hanskes med smerte på en mer hensiktsmessig måte. Flere rapporterer økt aktivitetsnivå både fysisk og psykisk, og større innsikt i sammenhengen mellom smerteopplevelse og psykososiale forhold. En del av forsøkspersonene rapporterer redusert inntak av smertestillende medikamenter i behandlingsperioden.

smertetilstander hos eldre.Sentralt i studien er fokus på kjennetegn ved eldres

smerteopplevelse og mestringsstrategier. Hovedfokus er å undersøke effekten av

kognitiv atferdsterapi sammenlignet med standard medikamentell behandling.

Langvarig smerte er et alvorlig og utbredt helseproblem hos eldre. De vanligste kroniske, ikke-ondartete smertetilstander hos eldre antas å være ulike typer leddsmerter som artrose og artritter, generelle ryggplager og nevropatisk smerte etter Herpes Zoster (helvetesild) og hjerneslag. Skader som følge av fall er hyppig forekommende hos eldre, ofte med påfølgende, langvarige smerter.

Det å leve med langvarig smerte påvirker livskvaliteten. Mange får problemer med å gjennomføre dagliglivets aktiviteter, får dårligere søvnkvalitet og økende opplevelse av tristhet og meningsløshet. Smertene påvirkes også av den livssituasjonen den eldre befinner seg i, og forverres av psykososiale faktorer som for eksempel enke/enkemannstatus, omsorgsoppgaver og manglende sosial støtte.

Studier viser at smerte er underbehandlet hos eldre. Eldre blir i liten grad tilbudt psykologisk smertebehandling, for eksempel kognitiv atferdsterapi, til tross for god dokumentasjon av effekten av slik behandling . En forklaring på dette kan være en oppfatning hos helsepersonell om at slik behandling er mindre effektiv overfor eldre, eller at eldre pasienter ikke ønsker denne type behandling. Det er nødvendig med mer forskning for å dokumentere effekten av kognitiv atferdsterapi overfor eldre kroniske smertepasienter.

Kognitiv atferdsterapi ved kroniske smertetilstander har ikke som mål å fjerne smerte, men snarere bevisstgjøre pasienten om det kompliserte samspillet mellom ulike forsterkende og vedlikeholdende faktorer. Målet er først og fremst at pasienten skal tilegne seg mer hensiktsmessige strategier for å hanskes med smerten og konsekvensene av denne. Kognitiv atferdsterapi ved kroniske smertetilstander blir ofte gitt som korte intervensjoner (8-12 sesjoner), rettet mot nåværende funksjon og atferd. Sentralt står identifisering og utfordring av negative automatiske tanker og forestillinger om smertens årsaker og konsekvenser, og forbindelsen mellom tanker, følelser og atferd. Et kognitivt atferdsterapeutisk behandlingsopplegg for kroniske smertepasienter vil som regel også inneholde undervisning og informasjon om smerte og forholdet mellom smerte og skade (som for eksempel at smerteopplevelse ikke alltid står i forhold til skadeomfanget). Det legges vekt på fysisk aktivitet og øvelser, i tillegg til trening i ulike avspenningsteknikker.

I forskningsprosjektet rekrutteres 30 eldre kroniske smertepasienter(60 +)gjennom

pasientpopulasjonen som til enhver tid henvises til Smerteklinikken.Pasientene gjennomgår en grundig kartlegging før de randomiseres(tilfeldig plukkes ut)til en av to behandlingsbetingelser:1)8 uker med kognitiv atferdsterapi gruppe 2)Medikamentell

behandling i ca 8 uker.Kartleggingen veksler mellom klinisk strukturert intervju og

selvutfyllingsmål,samt fysiologiske/psykofysiologiske mål.

Så langt har vi rekruttert nærmere halvparten av utvalget. Disse er nå i ferd med å avslutte

behandling. Muntlige tilbakemeldinger fra de forsøkspersonene som har fått psykologisk

behandling, tyder på at kognitiv atferdsterapi gir eldre kroniske smertepasienter et redskap til å hanskes med smerte på en mer hensiktsmessig måte. Flere rapporterer økt aktivitetsnivå både fysisk og sosialt, og større innsikt i sammenhengen mellom smerteopplevelse og psykososiale forhold. En del av forsøkspersonene rapporterer redusert inntak av smertestillende medikamenter i behandlingsperioden. Dataanalyse/bearbeiding er nylig påbegynt.

Bakgrunn

Smerte er et alvorlig og utbredt helseproblem hos eldre. Kroniske smerteplager rammer mer enn 50 prosent av hjemmeboende eldre og mer enn 80 prosent av institusjonaliserte eldre.

Hensiktsmessig smertebehandling krever spesialkunnskap og opplæring, ikke minst må det være fokus på de psykososiale aspekter ved kroniske smerter. Slik spesialisert smertebehandling tilbys i dag ved egne tverrfaglige smerteklinikker ved de største sykehusene.

Målsetting

Som et utgangspunkt for en behandlingsstudie om kroniske smerter hos eldre ønsket vi i første omgang å kartlegge følgende; Hva kjennetegner den eldre kroniske smertepasienten som blir henvist til en norsk smerteklinikk? Skiller eldre kroniske smertepasienter seg fra yngre kroniske smertepasienter, og i så fall på hvilke måter?

Metode

Journalmateriale på til sammen 48 eldre smertepasienter utredet ved Smerteklinikken ved Haukeland Universitetssykehus i driftsåret 2004 er gjennomgått og vurdert i forhold til demografiske, somatiske og psykososiale faktorer Det er gjort sammenligninger med et tilfeldig utvalg av yngre kroniske smertepasienter vurdert samme år (n= 46).

Resultater

Ulike typer ryggsmerter, i tillegg til smerter i ektremiteter er de plager som rapporteres hyppigst. Resultatene viser høy forekomst av somatisk og psykiatrisk komorbiditet, herunder søvnproblemer. Nær halvparten har eller har vært utsatt for betydelige psykososiale tilleggsbelastninger. Et relativt stort antall av pasientene beskriver omfattende funksjonssvikt i forhold til dagliglivets aktiviteter(ADL). Det er flere fellestrekk enn ulikheter mellom eldregruppen og yngregruppen