Kan hjertefunksjonen og kliniske symptomer hos hjertesviktpasienter bedres ytterligere ved optimalisering av pacemakerbehandling

Kan hjertefunksjonen og kliniske symptomer hos hjertesviktpasienter forbedres?Hjertesvikt rammer 2-3% av den eldre befolkningen og ca en firedel av disse har ledningsforstyrrelser i venstre ventrikkel. Mange av hjertesviktpasientene har besværlige symptomer og redusert leveutsikt. Rutinebehandling av disse pasientene er hjertesviktmedikasjon og resynkroniseringsbehandling med biventrikulær pacemaker (CRT).Kardial resynkroniseringsbehandling hos selekterte hjertesviktpasienter gir en bedret 3 års overlevelse på 40% sammenliknet med medikamenter alene. Til tross for dette er det 30-40% som ikke responderer på behandlingen. Studier har vist at dersom en påviser faseforskjøvet sammnetrekningsmønster av venstre ventrikkel (mekanisk dyssynkroni), elektrisk dyssynkroni, gunstig ledingsplassering av venstre ventrikkelledning og innstilling av pacemakeren postoperativt kan bedre responsraten på behandlingen. Det er imidlertid usikkert hva lokaliseringen av høyre ventrikkelledning har å si for pasienter med biventrikulær pacemaker. Høyre ventrikkelledning plasseres vanligvis i apeks eller i septale deler av høyre ventrikkel. I dette prosjektet ønsker vi å studere effekten av to valgte plasseringer av høyre ventrikkelledning hos hjertesviktpasienter som får kardial resynkroniseringsbehandling. De elektrofysiologiske egenskapene og komplikasjonene forbundet med høyre ledningsplassering i apex og septum av høyre ventrikkel er retrospektivt studert hos 235 pasienter som har fått kardial resynkroniseringsbehandling ved vår avdeling. Data fra denne studien er akseptert til publikasjon. Til en gruppe pasienter som er selektert til kardial resynkroniseringsbehandling har vi prospektivt randomisert høyre ventrikkels ledningsplassering, enten til apeks eller til høy bakre septal plassering. Preoperativt har vi foretatt avanserte ultralydundersøkelser av hjertet for å påvise mekanisk dyssynkroni, fysiske funksjonstester med 6 minutters gangtest og evaluering av deres hjertesviktsymptomer. Basert på ultralydundersøkelsen har vi analysert sammentrekningsmønskereret av venstre ventrikkel for best mulig plassering av venstre ventrikkelledningen. Peroperativt har vi målt elektrisk dyssynkroni mellom ventrikkelledningene. Postoperativt har vi gjort ultralydundersøkelser med ulike innstillinger av pacemakeren for å oppnå best mulig hjertepumpefunksjon. Vi har inkludert 104 hjertesviktpasienter til kardial resynkroniseringsbehandling. Åttifem pasienter fikk høyre ventrikkelledning randomisert enten til høy bakre septal eller apikal plassering. Nitten hjertesviktpasienter med kronisk pacemaker ble oppgradert til biventrikulær pacemaker og følger samme kontrollopplegg. De inkluderte pasienten følges poliklinisk med ultralydundersøkelser, og hjertefunksjonen samt mekanisk dyssynkroni vurderes ut i fra ultralydfilmene. To vitenskapelige artikler fra disse dataene er akseptert til vitenskapelig publikasjon. Opplæringsdelen ble fullført i 2011. Tre vitenskapelige forskningspublikasjoner ble presentert i 2011. Tre vitenskapelige artiker ble i 2011 akseptert til publikasjon. Innlevering av PhD og disputas er planlagt i 2012.

Kan hjertefunksjonen og kliniske symptomer hos hjertesviktpasienter forbedres?Behandling av alvorlig hjertesvikt hos selekterte pasienter er kardial resynkroniserings behandling (CRT), også kalt hjertesviktpacemaker. I denne studien undersøkes den hemodynamiske effekten med ultralyd av 2 ulike ledningsplasseringer i høyre ventrikkel hos pasienter som får CRT.Bakgrunn for prosjektet: Hjertesvikt rammer 2-3% av den eldre befolkningen og ca. 25% av disse har ledningsforstyrrelser i venstre ventrikkel. Mange hjertesviktpasienter har besværlige symptomer tross optimal medikamentell behandling og har svært reduserte leveutsikter. Rutinebehandlingen av disse pasientene er hjertesviktmedikasjon og hos selekterte pasienter også kardial resynkroniseringsbehandling med biventrikulær pacemaker (CRT), også kalt hjertesviktpacemaker, på toppen av optimal medikamentell behandling. CRT gir 40% reduksjon av 3 års dødeligheten sammenliknet med bare optimal medikamentell behandling, men til tross for dette er det 30% av pasientene som ikke responderer med klinisk bedring av hjertesviktsymptomene på CRT. Studier har vist at dersom pasienten har dyssynkront sammentrekningsmønster av venstre ventrikkel påvist med ultralyd, og en oppnår gunstig plassering av pacemakeledningen over venstre ventrikkel utfra ultralydmålingene, samt at en optimaliserer innstillingen av pacemakeren postoperativt ved hjelp av ultralydmålinger, kan en øke andelen som responderer positivt klinisk på CRT. Det er fortsatt ikke endelig klarlagt hvilken betydning lokaliseringen av pacemakerledningen i høyre ventrikkel har for den kliniske effekten av CRT. Sammendrag av prosjektet: I dette prosjektet studerer vi den hemodynamiske effekten av to randomisert valgte plasseringer av høyre ventrikkelledningen hos hjertesviktpasienter som får CRT. Høyre ventrikkel ledningen er plassert enten i høyre ventrikkels apeks region eller høyt i bakre interventrikulær septum. Hovedundersøkelsesmetodene i studien er avanserte ultralydmetoder og klinisk bedømmelse inkludert funksjonstesting av pasientene i langtidsoppfølgning inntil to år. Ved hjelp av ultralydundersøkelsen har vi analysert sammentrekningsmønskereret av venstre ventrikkel for optimal plassering av venstre ventrikkelledningen. Postoperativt har vi gjort ultralydundersøkelser med ulike innstillinger av pacemakeren for å oppnå best mulig hjertepumpefunksjon De elektrofysiologiske egenskapene og komplikasjonene forbundet med de to randomiserte ledningsplasseringene er studert hos en 235 pasienter som har fått implantert CRT enheter. Dette arbeidet er ferdigstillet i 2010 og manuskriptet for denne studien med tittel: ”Right Ventricular Pacing and Sensing Function in High Posterior Septal and Apical Lead Placement in Cardiac Resynchronization Therapy” er nå til vurdering i et internasjonalt tidsskrift. Inntil avsluttet inkludering av pasienter i juli 2010, har vi undersøkt ytterligere 104 hjertesviktpasienter som har fått CRT og studert den hemodynmiske betydningen av plasseringen av høyre ventrikkelledningen og venstre ventrikkelledningen. Åttifem pasienter har fått høyre ventrikkelledning randomisert enten til høyt i bakre interventrikulær septum eller til apikal plassering. Nitten hjertesviktpasienter med permanente bradypacemakere er blitt oppgradert til CRT og følger samme kontrollopplegg. De inkluderte pasientene følges poliklinisk med repeterte ultralydundersøkelser i inntil to år der hjertefunksjonen og mekanisk dyssynkroni måles ved postprosesering av de digitalt lagrede ultralydopptakene. Det gjøres også funksjonstesting, justering av den medikamentelle behandlingen samt klinisk vudering av funksjonsgrad. I februar 2011 har alle pasientene nådd 6 måneders oppfølgning og vi vil deretter gjøre opp alle data der vi sammenlikner den hemodynamiske effekten av de to ledningsplasseringene i høyre ventrikkel. Publikasjoner i 2010: To abstracts ble presentert som foredrag på kongressen: XIV International Symposium on Progress in Clinical Pacing 2010, Roma, desember 2010: Kristiansen HM, Hovstad T, Vollan G, Faerestrand S. Long-Term Pacing and Sensing Function of Catheter Delivered Pacing Leads To The right ventricular posterior Outflow Tract in Cardiac Resynchronization Therapy. Kristiansen HM, Hovstad T, Vollan G, Faerestrand S. Long-Term electrophysiologic function of Right Ventricular lead in High Posterior Septal Versus Apical Lead Placement in Cardiac Resynchronization Therapy.

Pacemakerbehandling hos hjertesviktpasienter1. Behandling av hjertesvikt med biventrikulær og 2-kammer pacemaker. Et studie av apikal v.s. septal ledningsplassering i høyre ventrikkel med ekkokardiografiske målinger og fysiske funksjonstester. 2. En to års oppfølgning av høyre ventrikkels pace- og sensefunksjon med ledningsplassering i septum mot apex ved biventrikulære pacemakere.Ekkokardiografiske undersøkelser: De første 6 månedene av stipendiatperioden fikk jeg opplæring i å gjennomføre avanserte ekkokardiografiske undersøkelser av studiepasientene og bearbeiding av ekkofilmene. Hovedveileder og forskningsprosjektets medarbeidere har supervisert meg slik at jeg nå nær selvstendig kan utføre disse pasientundersøkelsene. Pacemakerundersøkelser: Jeg gjennomførte kurs om arytmibehandling 09.02.-13.02 i regi av Den Norske Lægeforening og Universitetet i Bergen. Hovedveileder og medarbeidere i pacing- og hjertesvikt har lært meg opp til å selvstendig gjennomføre pacemakerkontroller. Pacemakerimplantasjoner: I januar 2009 gjennomførte jeg et teorikurs i Lousanne og praksiskurs ved Southampton University Hopsital, ”Medtronic Implant Skills Builder”, for å lære implantasjon av permanente pacemakere. Etter dette kurset har jeg deltatt regelmessig ved implantasjoner av pacemakere ved Hjerteavdelingen. Pasientinkluderinger: Vi har inkludert 59 pasienter til kardial resynkroniseringsbehandling (12 av disse fikk oppgradert 2-kammer pacemaker til biventrikulær pacemaker) og 16 pasienter med konvensjonell 2-kammer pacemaker. Pasientene følger vi opp regelmessig poliklinisk med avanserte ekkokardiografiske undersøkelser og fysiske gangtester. Poster ved internasjonale kongresser: 1. Heart Rhythm, Mai 2009, i Boston stilte vi ut poster : ”Long-term Right Ventricular Pacing Thresholds and Sensing in High Posterior Septal Versus Apical Lead Placement in Cardiac Resynchronization Therapy”. 2. Europace, Juni 2009 i Berlin stilte vi ut poster: “A two year follow up of Right Ventricular Pacing Threshold and Sensing Function in High Posterior Septal Versus Apical Lead Placement in Cardiac Resynchronization Therapy” Artikkel: Vi reviderer nå en artikkel med foreløpig tittel “A two year follow up of Right Ventricular Pacing Threshold and Sensing Function in High Posterior Septal Versus Apical Lead Placement in Cardiac Resynchronization Therapy” som vi vil sende inn i løpet av januar 2010 til det internasjonale tidsskriftet: “Pacing and clinical electrophysiolgy”.