Evidensbasert bruk og nytte av koagulasjonsanalyser

Doktorgradsprosjektet fokuserte på koagulasjonsanalyser og rekvirentenes tolkning og oppfølging av analyserresultater og mulige konsekvenser for pasientene.INR monitorering ved behandling med vitamin K antagonister (VKA) ble undersøkt i 2 artikler og en modell for tolkning av D-dimer endring i graviditeten ble foreslått i siste artikkel. I første og andre artikkel i doktorgraden ble sykehistorier vedrørende pasienter som behandles med VKA brukt til å belyse ulike problemstillinger ved denne behandlingen. I den første studien ble to sykehistorier med påfølgende spørsmål sendt til leger i allmennpraksis i Norge, mens det i den andre studien ble sendt til leger i allmennpraksis i Norge og leger i allmennpraksis og spesialisthelsetjenesten i mange ulike land. Hovedkonklusjonen i studiene var at det er stor spredning i hvordan legene håndterer monitorering av INR hos pasienter som behandles med VKA og at dette kan skyldes liten kjennskap til anbefalinger, evt. at anbefalingene ikke er konkrete nok. Ytterligere standardisering er nødvendig for å øke kvaliteten på behandlingen. Manuelle doseringsalgoritmer og algoritmer basert på dataprogram som kunne bidratt til standardisering var svært lite brukt. Som et resultat av det internasjonale samarbeidet i artikkel 2 deltar nå prosjektansvarlig, i en internasjonal arbeidsgruppe i the European Federation of Laboratory Medicine (EFLM), der man ser på ulike aspekter av hvordan laboratoriene håndterer prøveresultat for at de skal kunne tolkes riktig av rekvirentene (klinikerne), hvordan klinikerne tolker prøveresultat og hvilke konsekvenser tolkningen får for videre håndtering av pasientene. Gjennom et internasjonalt samarbeid i arbeidsgruppen er det samlet inn data til to artikler (1) D-dimer i akuttmottak ved mistanke om blodpropp (2) Håndtering av uventet forlenget APTT resultat. Disse artiklene sendes inn for fagfellevurdering vår 2014. Flere prosjekt på nytteverdi og tolkning av koagulasjonsanalyser er under planlegging i denne gruppen. Prosjektansvarlig deltar også i en europeisk arbeidsgruppe for koagulasjon i regi av den Europeiske organisasjonen for ekstern kvalitetskontroll (EQALM), og er faglig ansvarlig for et prosjekt der en ønsker å se på standardiseringen av prøvemateriale til rutine koauglasjonsanalysene APTT, INR og Fibrinogen for å sikre riktig resultat til pasientene. Datainnsamling startet høsten 2013 og forventes å føre til minst 2 artikler. I tredje artikkel i doktorgraden ønsket vi å se på hvordan D-dimer endrer seg i løpet av svangerskapet, og lage en modell for hvordan man kan tolke laboratorieanalyser som øker utover i svangerskapet. D-dimer benyttes ved diagnostisering blodpropp (dyp venetrombose eller lungeemboli), men er vanskelig å tolke i graviditeten pga den gradvise økningen man ser i graviditeten. Modellen kan benyttes til å vurdere om D-dimer øker unormalt mye hos en gravid, eller om økningen er som forventet i graviditeten. Vi ønsker å utføre ytterligere studier for å validere metoden med tanke på å eventuelt kunne bruke den hos gravide med mistanke om blodpropp. Det planlegges å validere metoden med allerede innsamlede data fra Danmark (samarbeid ved Gentofte Hospital) og på våre innsamlede data med annen D-dimer metode (i samarbeid med Stavanger Universitetssykehus). I tillegg har vi startet samtaler samarbeidspartner i utlandet angående å benytte D-dimer resultater som er samlet inn fra gravide med risikofaktorer for blodpropp. Prosjektgruppen arbeider også videre med et manuskript på allerede analyserte koagulasjonsanalyser hos gravide, og forsøker å benytte samme modell som vi brukte for D-dimer på disse andre analysene. Modellen vi har utarbeidet kan også være til nytte for tolkning av andre analytter som kan være vanskelige å tolke pga at de endrer seg. Eksempel på slike analytter kan være CRP som øker etter operasjon, og derfor er vanskelig å tolke ved spørsmål om infeksjon. Konsekvensene av de to første artiklene er at vi nå vet mer om hvordan legene tenker og handler når de følger opp pasienter som behandles med vitamin K antagonister (e.g. warfarin) og at vi dermed kan sette i verk tiltak for å bedre behandlingen, f.eks bidra til ytterligere standardisering i form av å informere om og implementere standardiserte doseringsalgoritmer eller dataprogram for dosering. Alle deltagerne i studiene fikk tilbakemelding i form av rapporter om hvordan de andre legene i eget land svarte sammenlignet med eget svar. Tilslutt i rapporten som ble sendt til legene var det et informasjonsskriv med anbefalinger angående håndtering av ulike problemstillinger hos pasienter som behandles med vitamin K antagonister. Vi arbeider videre med denne problemstillingen i Noklus både i form av en warfarinrapport som leger i primærhelsetjenesten kan hente ut basert på data fra egne pasienter og i form av opplæring av pasientene selv i egenmåling og egendosering (egenkontroll) av warfarin. Informasjonen i den tredje artikkelen må valideres i flere studier før den evt. kan benyttes i klinisk praksis. Betydningen av å kunne implementere modellen hos gravide med mistanke om venøs tromboembolisme (blodpropp) er usikker inntil nytte eventuelt er vist i kliniske studier. Vi ønsker å jobbe videre med denne problemstillingen som nevnt i avsnittet over, og håper å få til et godt internasjonalt samarbeid angående prosjektet.