The Art and Science of Conducting Psychotherapy

The Art and Science of Conducting Psychotherapy.I samarbeidsprosjektet "The Art and Science of Conducting Psychotherapy. How Collaborative Action Between Therapist and Client Generates and Sustains Life Change" søkjer vi å avdekke korleis behandlarar i psykisk helsevern best kan integrere personleg og profesjonell kunnskap for å iverksette endringsprosessar saman med pasientar.Psykoterapi og psykososiale behandlingsintervensjonar for psykiske helseproblem bidreg til sterke betringseffektar for dei fleste pasientar. Ein ser imidlertid at ein ikkje oppnår dei effektar i vanleg klinisk drift som ein gjer i forskingsprosjekt. Kunnskap om korleis tilpasse behandlinga til den einskilde pasienten sine ressursar og vanskar trengs sterkt. For å oppnå dette trengs meir finkorna og djuptgåande kunnskap om mikroprosessar i endringsarbeid enn det som tradisjonelt har vore tilbydd ved psykoterapiforsking. I dette forskingsprosjektet har vi prøvd ut og anvendt eit mixed-method design i vanlege kliniske samanhengar for å byggje kunnskap om korleis behandlarar kan integrere personleg og profesjonell kunnskap for å bidra til individuelt tilpassa endringsprosessar for den einskilde pasienten. Prosjektet har metodisk tyngde i det kvalitative, og inkluderer rutinemessig utkommemåling (ROM) for å monitorere effekten av behandlingane vi studerer over tid. Rutinemessig utkommemåling (ROM) med kliniske tilbakemeldingsmodular (CF) gjer at pasienten kan sjølvrapportere om vanskar, ressursar og oppleving av- og behov i, behandlinga, over tid. Å monitorere endring og behov i behandling slik, viser seg å kunne bidra til betydeleg auka behandlingsnytte, samt gi moglegheit for læring og forbetring av klinisk praksis for terapeuten. Som eit utkomme av dette forskingsprosjektet har vi utvikla det kliniske tilbakemeldingssystemet NORSE, med utgangspunkt i pasientar og klinikarar sine behov. NORSE er no implementert i psykisk helsevern her i Helse Førde og del i større forskingsfinansieringssøknader der vi vil forske på bruken av systemet i andre kliniske sitausjonar, og andre tenestenivå. Art and Science prosjektet har også tilknytt ein stipendiat, fullfinasiert av Universitetet i Oslo, som no har tre vitskaplege artiklar i arbeid som formidlar kunnskap frå terapeutperspektivet. 2017 og 2018 vil såleis vere år der disseminasjon og formidling vil stå sentralt. I dette prosjektet jobbar vi også med alternative formidlingsformer, med tanke på at kunnskap og forsking skal kome andre til gode enn forskarar som les vitskaplege tidsskrift. Eit forprosjekt til denne formidlingsstrategien, leia av Marit Råbu som er medlem i dette prosjektet, fører i år til oppsetting av det forskingsbaserte teaterstykket "Overføring" på Nationalteateret, med regissør Tyra Tønnesen som kunstnerisk ansvarleg. Denne oppsetjinga er ei dramatisering av artikkelen Råbu, M., Moltu, C., Binder, P.E., & McLeod, J. (2015). How does practicing psychotherapy affect the personal life of the therapist? A qualitative inquiry of senior therapists’ experiences. Psychotherapy Research. Erfaringane frå denne formidlingsstrategien er meint å brukast på delar av det vidare prosjektet også.

The Art and Science of Conducting PsychotherapyData collection in one of the bigger Norwegian mixed-method psychotherapy research studies is coming to an end, and the project moves into dissemination phases. Dissemination includes both scientific publication and theatrical popularization.In the international collaborative psychotherapy research project “The Art and Science of Conducting Psychotherapy: How collaborative action between client and therapist generates and sustains productive life change” we study psychotherapy processes in naturalistic settings. Our main objective in this project is to understand how psychotherapists integrate formal knowledge with personal life experiences in their work toward achieving constructive change with clients, and develop knowledge that is transferable in clinical teaching and service development. Moreover, we explore how clients experience helpful and hindering aspects of the therapist’s way of relating to them, and how they use their own experiences from everyday life to benefit from therapy. To achieve these goals, we built a mixed-method design, grounded in qualitative inquiry. In the study’s design we make use of two different strands of methodological development. Multiple therapeutic processes per participating therapist are followed closely by Routine Outcome Monitoring (ROM) using the CORE-OM, repeated session-by-session. Prior to and during therapy we conduct serial in-depth interviews with both therapist and, subsequently, a selected client for each therapist. Some of these interviews are triggered by specific occurrences indicated by CORE-OM. Additionally, we audio-record selected sessions. We follow strategies to recruit effective psychotherapists from ordinary clinics as participants in the study. We made our methodological choices in this project to achieve a high degree of proximity to the therapeutic processes, as they occur and when they occur, in naturalistic settings. We employ quantitative strategies to contextualize and improve the qualitative core methods, aiming for higher construct validity, experiential correspondence, construct correspondence, and depth. Within the qualitative strategy we also aim to achieve greater nuance, specificity and novelty by performing multiple serial interviews with all participants, spending time to build a safe researcher-participant relationship. Interviews are scheduled before, during and after the therapeutic process, triangulated by audio-recordings of sessions. Data collection in the project is vast with multiple interviews per involved therapist and client, and happens at different locations in Norway and Scotland over time. The processes that we follow in dyads including a therapist and a patient last for about one year pr case, and we simulatenously follow multiple cases. At present, the total data material in the project makes this one of the bigger qualitative psychotherapy research studies in Norway, and the data collection phase is moving towards an end. 2016 through 2018 will to a larger degree consist of the dissemination phase of the project, including both scientific publication and popularized dissemination through national theatre. In 2015 we have published one paper on Norwegian translation and validation of an outcome measure useable for progress monitoring in psychotherapy processes. In addition to the scientific contribution this instrument (The Treatment Outcome Package - TOP) can be used directly to enhance clinical practice when included in Routine Outcome Monitoring. It is beneficial that this instrument is available in Norwegian. The second paper from the project this year adresses the therapist factors empirically, and is published in an international leading psychotherapy process journal.

Utvidelse av prosjekt med ny stipendiat og utvikling av digital rutinemessig utkommemåling (ROM)Ida Stange Bernhardt har kommet til prosjektet, finansiert av Universitetet i Oslo fra slutten av 2014. Bernhardt har lagt problemstillinger og instrumenter til det eksisterende designet, og går inn i datainnsamlingsteamet. Målet er at Bernhard skal disputere ved prosjektets slutt, ultimo 2017 eller primo 2018.En ser en betydelig forskjell i hvor effektive ulike terapeuter er i psykoterapi. På denne bakgrunn blir det kunstig, fra et faglig perspektiv, å si for eksempel at psykodynamisk terapi mot depresjon er et bedre valg enn kognitiv terapi. Det kunstige ved dette utsagnet er at den gode kognitive terapeuten vil gi bedre resultater enn den dårlige psykodynamiske terapeuten, uansett om problemet som søkes avhjulpet er et som psykodynamisk terapi vanligvis skal hjelpe best mot. Det samme gjelder selvsagt motsatt vei: Selv for problemer der kognitiv terapi skal være foretrukket behandling, vil gode terapeuter fra andre modaliteter skape større bedringseffekt enn dårlige eller middels terapeuter fra den kognitive tradisjonen. Det er altså hvordan terapeuten integrerer sine personlige variabler, sin erfaring og sin faglige tilnærming som blir avgjørende. Og denne integrasjonen vet vi ennå for lite om. Terapi er et samarbeidsprosjekt, der det finnes et samspill mellom terapeutens bidrag og pasientens egenbidrag inn i den prosessen som eventuelt skaper bedring. Denne forståelsen er viktig, ikke minst i en tid hvor brukermedvirkning har fått den plassen den fortjener. Forskning som skal studere bedringsprosesser gjennom terapi må ta dette samarbeidet inn i designet. I prosjektet "the Art & Science of Conducting Psychotherapy. How Collaborative Action between Therapist and Client Generates and Sustains Life Change" søker vi å studere terapeutintegrasjonen samtidig som vi har samarbeidsperspektivet innbakt i metoden. Vi følger dyader av terapeuter og pasienter, både med instrumentet for rutinemessig utkommemåling, CORE, og med serielle intervjuer over lengre perioder før, under og etter behandlingen. Vi samler også inn lydopptak av enkelte av terapitimene. Målet er å beskrive måter som gode terapeuter integrerer personlige og faglige deler i samarbeidet med den enkelte pasienten, og hvordan pasienten integrerer dette i sitt eget arbeid mot bedring. Som en videreutvikling av sentrale elementer i dette prosjektet har vi også begynt utviklingen av et rutinemessig utkommemålingssystem i Helse Førde, som skal implementeres i hele Psykisk helsevern. Slike systemer kan doble eller triple effekten av terapi for de pasientene som ellers er mest sårbare for dropout. Vi har også startet opp to PhD-stipend på dette, en som skal studere implementeringsprosessen, og en som skal studere hvordan dette kan bedre brukermedvirkning på sengeposter.

Hva medvirker til endring gjennom psykoterapi? En instrumentutvikling og en mixed-method prosesstudie.En finner ved gjentatte metastudier en robust og stabil generell effekt av psykoterapi som intervensjon for mennesker med psykiske lidelser. En vet imidlertid mindre om hva det er i psykoterapi som skaper denne endringen, og gjentatte forsøk på å knytte dette til generelle psykoterapeutiske retninger har vist seg mindre fruktbare enn håpet.I prosjektet "The Art and Science of Conducting Psychotherapy. How Collaborative Action between Therapist and Patient" søker vi ved en innovativ sammenstilling av kvantitative og kvalitative metoder å besvare spørsmål som dette fagfeltet har strevd lenge med: Hva er det som skjer i terapi som gjør at en ser bedring fra langvarige psykiske lidelser. I første fase av prosjektet oversetter og validerer vi et prosessmål, The Treatment Outcome Package (TOP), for norske forhold. Bakgrunnen for dette er at tilgjengelige instrumenter som er overkommelige nok til å følge hver enkelttime i en psykoterapiprosess er kategoribaserte og lite sensitive for endring. Psykisk lidelse, slik den fremkommer i naturalistiske sammenhenger, er dimensjonell over en rekke livsområder og funksjoner, gjerne med en fortetning rundt den primærdiagnostiske kategorien, og endring fremkommer følgelig både spesifikt, multidimensjonelt og globalt. For å bevege prosessforskningen videre må instrumentene ivareta denne virkeligheten. TOP er utviklet for dette formål, og blir brukt til kvalitetsutvikling og forskning i store toneangivende miljøer i USA, som klinisk feedbackinstrument og som forskningsinstrument. En initiativ som har kommet ut av prosjektets første fase er å opprette et kvalitetsregister, et klinisk feedbacksystem og en forskningsdatabase i Helse Førde som bygger på den norske versjonen av TOP. Dette prosjektet er eid av Psykisk Helsevern i Helse Førde og er støttet av de tematiske forskingsgruppene for psykisk helse i Helse Vest (Angstnettverket, Psykosenettverket og MoodNet). Et slikt kvalitetsregister / forskningsdatabase kan gjøre tilgjengelig umiddelbar kvalitetsutvikling av tjenester, og samtidig legge et innovativt og betydelig fremtidig grunnlag for nye forskningsprosjekter, og vil kunne utvides regionalt. I andre fase av prosjektet, som er pågående i datainnsamlingsfasen i skrivende stund, følger vi en rekke terapier med en rekke terapeuter med prosessendringsinstrumentet. Vi vil på bakgrunn av dette få varsler om ulike endringsfenomener i terapi, i det de forekommer. På bakgrunn av disse varslene skal vi umiddelbart iverksette de kvalitative forskningsstrategiene (intervjuer med terapeut og pasient / lydopptak for analyse) som sammen med det dimensjonelle prosessinstrumentet vil kunne finne de prosesser som har gjort at endringen har oppstått. Vi har i denne sammenheng også data på en rekke kontrollterapier som vi skal bruke for å finne ut om våre resultater er av spesifikk eller generaliserbar karakter. Forskningsprosjektet bygger på et samarbeidsfokus, et ressurs- og aktørperspektiv hvor pasienten blir forstått som en aktiv skaper av egen bedring sammen med psykologen/psykiateren og ikke som passivt hjelpemottakende. Med kunnskapen som kommer ut fra dette prosjektet kan vi oppnå bedre psykoterapeutiske tjenester og vi kan oppnå at terapier fokuserer mer på det som virker endrende. Dette vil kunne komme pasienter til gode ved at terapi blir mer virksom, i større grad tilpasset den enkeltes helhetlige utgangspunkt, og vil kunne føre til forkortet varighet av lidelse.

Hva virker i psykoterapi?Psykoterapi er en behandlingsstrategi for psykiske lidelser som viser god effekt. Hva det er med denne formen for profesjonell og fokusert samtale som gjør at pasienter kommer seg videre fra lang tids vansker er ikke fullt ut forstått.Psykoterapi som behandlingsintervensjon har god forskningsdokumentasjon når det gjelder sin generelle effekt, og viser seg ofte bedre enn andre behandlingsparadigmer innen psykisk helsevern. Psykoterapi er en spesiell form for profesjonell samtale, informert av kunnskap fra empirisk spedbarnsforskning, psykoterapiforskning, psykopatologiutviklingsforskning, utviklingspsykologi og forskning på kommunikasjon og relasjon. Ulike anerkjente former for psykoterapi, slik som for eksempel fokusert psykodynamisk psykoterapi, kognitiv terapi og emosjonsfokusert terapi, viser i det store og det hele ganske lik effekt for en bredde av psykiske helseproblemer. Av dette følger at en ennå ikke har en god nok forståelse av de virksomme faktorene felles på tvers av disse terapiformene, og spesifikt for hver enkelt. Ulike forskningsmetodiske strategier har til nå gitt kunnskap på ulike nivå, men har til en viss grad vist seg utilstrekkelige til å svare godt på spørsmålet om hvilke prosesser i psykoterapien som fører til endring. Dette prosjektet søker en innovativ metodemiks for å gi bedre svar. Vi følger psykoterapiprosesser i naturalistiske settinger, og bruker et sensitivt instrument for å måle endringsprosesser på individnivå over tid. Dette instrumentet gir oss varsel om punkt i prosessen som kan være hensiktsmessig å nærstudere, hvorpå vi med kvalitative forskningstilnærminger kan studere faktiske endringsprosesser i større detalj. Forskningsdesignet søker å løse spenningsfeltet mellom globale utenfrafunn som er for abstraherte til å ha sterk klinisk nytte, og nærgående innenfrafunn som er for idiosynkratiske til å gi anvendbar kunnskap. Prosjektet er nå i en oppstartsfase, hvor det jobbes med rekruttering og normering av det kvantitative instrumentet på norsk. Prosjektet er et internasjonalt samarbeid, og vi har i løpet av 2012 arrangert et internasjonalt symposium i Skottland hvor prosjektet ble ytterligere metodisk spisset. Empiriske resultat foreligger ikke ennå.