Risikofaktorer for utvikling av aortastenose i en generell befolkning. Tromsøstudien.

Forskningsprosjektet "Risikofaktorer for utvikling av aortastenose i en generell befolkning. Tromsøstudien" er nå avsluttet. PhD stipendiat Gry Eveborn disputerte den 19.11.15 og fikk avhandlingen "The Epidemiology of Valvular Aortic Stenosis" godkjent basert på hennes 3 aksepterte publikasjoner om temaet. Prosjektet viser en jevn økning i forekomst med alder av aortastenose definert som middelgradient over 14 mmHg fra 0,2% i aldersgruppen 50-59 år til 10% i aldersgruppen 80-89 år. Det var ingen kjønnsforskjell i forekomst av aortastenose. Årlig fikk 0,5% nye personer påvist aortastenose. Hos de med påvist aortastenose øket grad av stenose med 3,2 mmHg/år med stor variasjon i progresjonstakt. Lavest progresjonstakt ble funnet hos de uten symptomer (2,8 mmHg/år) mot over 4 mmHg/år for de med symptomer. For dem som hadde gradient >30 mmHg ved påvisning øket gradienten mer enn for de med lavere utgangsverdi (4,5 mmHg/år mot 3,0 mmHg/år) tydende på en selvforsterkende prosess når først degenerasjon av aortaklaffen er startet. De med påvist aortastenose hadde en høyere dødelighet av hjertekarsykdom enn normalbefolkningen, men ingen økt dødelighet totalt sett, noe som indikerer at oppfølgingen av disse pasientene er god i Tromsø. Som årsaker til utvikling av aortastenose påviste prosjektet i tillegg til en øket risiko med alder en klar øket risiko for personer som røyker, har høyt blodtrykk og overvekt. Overvekt var en risikofaktor hovedsakelig hos yngre og her var også høye nivåer av osteprotegrin, en markør for aktiv kalsium utfelling en risikofaktor. Når først aortastenose var påvist var grad av aortastenose den viktigste prediktor for videre progresjon. Overvekt, anemi og høyt nivå av det gunstige kolesterolet HDL øket også progresjonstakten. Tegn til forkalking, sklerose, av aortaklaffen har vært vist å være en risikofaktor for utvikling av stenose, men med svært varierende risiko i forskjellige studier. I dette prosjektet valgte vi heller å se på den negative konsekvens av forkalkning, dvs øket blodstrømshastighet over klaffen målt som gradient. For personer uten aortastenose ved første undersøkelse var det en økende sannsynlighet for å utvikle aortastenose (midddelgradient >14 mmHg) med økende gradient over klaffen. For personer med gradient mellom 0 og 4,9 var risikoen for å utvikle aortastenose over 7 år var 0,3% mot 3,7% for 5-9,9 mmHg og 33,3% for 10-14,9 mmHg. Altså en 10 dobling i risiko for hver 5 mmHg økning i gradient. De fleste (70%) utviklet mild aortastenose, 25% moderat og 5% alvorlig aortastenose med middelgradient over 50 mmHg. Det var en stor variasjon i progresjonshastighet fra 0,7 til 13 mmHg /år med et gjennomsnitt på 2,5 mmHg. Ved å følge opp de 4% av befolkningen som hadde gradient over eller lik 10 mmHg fanget vi opp 48% av de som utviklet aortastenose over tid. Altså en sensitivitet på 48% og en spesifisitet på 98%. Prosjektet viser at med en aldrende befolkning vil behovet for kirurgisk behandling av aortastenose øke gitt at forekomsten av aortastenose forblir stabil. Det vil også være et økende behov for oppfølging av personer med påvist aortastenose for timing av aortaventilkirurgi. Dagens retningslinjer med 5 årlige kontroller for lavgradig aortastenose og årlig kontroll for moderat synes rimelig gitt den store variasjon i progresjonstakt. For pasienter med sklerose på aortaklaffende synes måling av gradient å være et robust mål på øket risiko med en 10 dobling for hver 5 mmHg økning i gradient. Gradientmåling har en høy reproduserbarhet i forhold til påvisning av anatomiske tegn til forkalkning og er derfor mer egnet til å avklare om personer trenger videre oppfølging eller ikke. Man vil her kunne unngå unødig oppfølging av personer med lett kalkutfelling på klaffende med liten gradientøkning med klare besparelser for helsevesenet. Prosjektet viser at også for forebygging av aortastenose vil motivering til røykekutt, identifisering og god behandling av hypertensjon samt vektkontroll gir en klar helsegevinst for befolkningen og spare helsevesenet for utgifter til oppfølging og kirurgisk behandling av aortastenose. Med det betydelige fallet i forekomst av røyking og blodtrykk er det grunn til å forvente et alderspesifikt fall i forkomst av aortastenose over tid. Dette styrkes av funn fra det svenske hjerteregister som viser aldersspesifikk nedgang i implantasjon av aortaventiler over tid.